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下腔静脉阻塞的介入治疗 |
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下腔静脉阻塞的介入治疗
□周朋利 韩新巍 小腿色素沉着，皮肤发黑、瘙痒、溃烂，俗称“老烂腿”。如果几年、十几年不愈，可能就是下腔静脉阻塞了。下腔静脉阻塞来源于布加综合征，这是由各种原因所致肝静脉和肝静脉开口以上的下腔静脉阻塞引起的下腔静脉高压及门静脉高压两大综合征。
布加综合征在全球范围内均有发病，我国的患者主要集中在黄淮河流域中下游和辽宁省，尤以河南省、山东省和江苏省北部多见。患者多见于小麦产区，自幼兄弟姐妹多、家庭经济困难，虽然能够填饱肚子，但极少吃蔬菜、肉、蛋等。城镇居民几乎没有发病，大米产区几乎没有患者。
诊断
布加综合征导致下腔静脉阻塞时，下腔静脉血液淤积形成下腔静脉高压，刚开始表现为双下肢肿胀，行走后加重，平卧后减轻；皮肤逐渐出现色素沉着、发黑，一旦碰破出现溃疡，溃疡创面日渐扩大且经久不愈；若是女性还有月经紊乱、停经和不孕等症状。
肝静脉开口于下腔静脉，下腔静脉阻塞也会影响到肝静脉，肝静脉血液回流受阻，肝脏瘀血肿胀导致门静脉高压，表现为胸腹壁静脉曲张、腹水和肝脏肿大、脾肿大，病情严重、病程时间长者可出现食管胃底静脉曲张、消化道大出血，危及生命。
下腔静脉阻塞区位于肝静脉开口上方邻近心脏汇合处，血流受阻可以使下腔静脉狭窄，甚至完全闭塞，根据狭窄/闭塞性病变的长度不同，分为薄膜性和长节段性阻塞（>20毫米）。
影像学检查的彩超、CT和MRI（磁共振成像）都能够确诊本病。DSA（数字减影血管造影）虽是诊断的金标准，但就诊断而言，不需要进行X线插管、有创伤的DSA检查。
彩超检查结果显示下腔静脉搏动消失，血液逆流向下，近右心房开口区下腔静脉阻塞，可伴有1支或3支肝静脉阻塞。CT动态增强和延迟180秒增强扫描，通过冠状面与矢状面多种切面成像，能够整体性、直观地显示下腔静脉与肝静脉阻塞、肝脾肿大、门静脉高压等征象。MRI增强扫描与CT诊断价值一样。
介入治疗
下腔静脉阻塞型布加综合征几乎都可以通过介入治疗达到根治的效果。我们创新了多项布加综合征介入治疗技术，对布加综合征的综合介入治疗处于世界领先水平。布加综合征不同类型的下腔静脉阻塞有不同的介入治疗技术。
一、单纯大球囊扩张成形术。对于下腔静脉薄膜性狭窄的患者，经股静脉穿刺引入导管导丝，二者配合通过狭窄区，沿导丝引入直径30毫米的大球囊，直接充盈球囊扩张狭窄的下腔静脉；扩张不但要使血管腔内的膜性狭窄带撕裂、管腔扩张，还须使增厚的静脉管壁和管外纤维结缔组织彻底松解，才能提高疗效，防止再狭窄。大量临床研究证实，使用直径30毫米的球囊，90%以上的患者通过一次治疗便可终生治愈。
二、破膜开通与大球囊扩张成形术。对于开通下腔静脉薄膜性完全闭塞的患者，先以特殊的穿刺针钝性突破下腔静脉内的阻塞薄膜，引入导丝通过阻塞膜，沿导丝引入直径30毫米的大球囊，充盈扩张狭窄的下腔静脉，可达到根治目的。我们采用大球囊内的支撑钢丝作为穿刺针，“废物利用”，大大降低了治疗费用。
三、大球囊扩张与内支架植入。对于下腔静脉长节段狭窄或闭塞者，先进行球囊扩张成形，若扩张后血管回缩、又出现狭窄者，才考虑植入Z形血管内支架，但静脉内植入内支架要慎之又慎。
四、搅拌溶栓治疗。对于下腔静脉阻塞合并新鲜血栓者，将导丝头端塑形成网篮状，在猪尾导管配合下对血栓进行机械性搅拌，使血栓破碎，再配合溶栓药物进行直接溶栓，待血栓消失后再进行球囊扩张成形术。搅拌溶栓治疗是我们首先发明的。
五、破膜开通与可回收内支架压栓治疗。对于下腔静脉阻塞合并陈旧血栓者，先以特殊的穿刺破膜，导丝通过阻塞膜，沿导丝送入内支架推送器，将我们研发的“韩新巍式可回收内支架”植入血栓区，固定血栓防止脱落，压迫血栓促使血栓溶解，同时扩张下腔静脉阻塞区。在正常血流的冲击下，1周左右血栓即可溶解消失。证实血栓消失后取出可回收内支架，避免了内支架长期留置静脉的一系列并发症。这成为世界上首个成功应用于人体静脉的可回收内支架。
六、小球囊扩张预开通血栓溶解术。对于下腔静脉阻塞合并陈旧血栓者、经济困难或者不能植入可回收内支架者，穿刺破膜通过阻塞膜，沿导丝送入直径10毫米~15毫米的中小球囊，预扩张、部分性开通阻塞的下腔静脉，恢复正向血流以促进血栓溶解，待血栓完全溶解后再用大球囊充分扩张，以彻底解除下腔静脉阻塞。
（作者供职于郑州大学第一附属医院）
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