久泻实证的诊疗经验
□韦绪性

   在临床上，因受“久泻必虚”之说的影响，曾出现滥用补益固涩之现象。诚如清代名医徐灵胎在《临证指南医案·泄泻门》所云：“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此证永无愈期。”先父韦献贵为豫北名中医，学验俱丰，其运用通法治疗久泻实证，颇具心得，时常能够取得确切疗效。先父曾经说：“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止。”同时，他认为，治疗久泻实证，宜取《黄帝内经》治疗久病的“雪污”“拔刺”“决闭”“解结”之义，首先注重通降，就无留邪之弊。笔者现将随父临证学习所及，结合个人的临证经验，择要总结于此，仅供同行借鉴与探讨。

   久泻实证的临床特点，为病势缠绵，证候虚实互见，寒热错杂。其见证虽多，然必以实证为主。临证当以虚实原发、继发之不同，整体、局部虚实之各异为依据，究标本，分主次。一般来说，实证多属原发，重在大肠壅滞之局部，以腹痛，里急后重，泻下不畅，或时溏时秘，或间夹黏液、脓血，或肠鸣，泻下清稀等症状为重要特征。虚证多属继发，重在整体正气不足之虚证。随着病程的延长，精微外流，气血生化乏源，则渐见面色暗黄，形体消瘦，肢体倦怠，神疲乏力，形寒肢冷等正气受损之兼证。因邪实致泻，久泻致虚。此时若能当机立断，大胆施以通法，则邪除泻自止，泻愈而体虚易复。若主次不分，被虚证迷惑，则愈补愈滞，愈滞愈泻，最终形成沉疴。

腑气壅滞 清浊相混是久泻实证的病理基础

   《景岳全书》记载：“泄泻之本，无不由于脾胃。”现在，中医药院校用的《中医内科学》教材阐释其义，则认为脾虚是泄泻的病理基础。泄泻日久，患者常自以为体虚而多食滋补之品，比如糖、蛋、奶、肉等，甜助湿，甘中满，油腻难化，积滞于中；或进补益收涩之剂太早，邪未尽去，留恋于肠胃之间；或起居不慎，外邪入中；或情志内伤，气机郁滞……致使脾胃受损，升降失司，水反为湿，谷反为滞，清浊相混，而致泄泻。积滞伤脾，脾伤则积滞，反而不易清除，隐伏肠胃，壅滞气机，而致泄泻迁延难愈。不论病情偏寒或偏热，伤阴或伤阳，腑气壅滞是共同的特点；寒则凝，热则壅，伤阴则涩，伤阳则塞。浊气壅滞胃肠，易致血瘀、湿郁、食滞、痰结等，且时常相互影响。邪气久留体内，泄泻不止，则正气受损，致使脾虚肾损。此乃实中夹虚，非为病机之主流。

以通为主 兼养胃气是久泻实证的立法关键

   久泻实证时常以气滞为先期征兆，并与食滞、湿阻、火郁、血瘀、痰结相互作用为患，故治疗当立足于一个“通”字。久泻病程较长，正气已伤，用药以轻疏灵动为要，剂量不可过重，重则伤正，反而不利于扶助正气。大便次数减少，祛除脓血，宜选用补气益胃之品，祛邪而不伤正，扶正而不留邪，以取得满意效果。
    分析病机：腑气壅滞，清浊相混。本病初起时多因情志不畅，肝气郁结，侵犯脾胃，升降失常，腑气壅滞，清浊不分；或因饮食不节，过食肥甘，损伤脾胃，而助湿生热。诚如《类证治裁·痢证》所说“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，并入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”。这充分说明湿热壅滞肠道，气血不调，肠络损伤为本病的病机关键。本病在缓解期，脓血便、腹痛、里急后重等标实症状会有明显好转，或偶有大便溏薄，兼少量黏液，或稍有饮食失调、劳累及精神刺激，容易加重或复发，并见倦怠乏力、面色暗黄、纳呆等虚证。故本病多属虚实夹杂证，实象多属原发，重在大肠壅滞之局部，以泻下不畅，或时溏时秘，间夹黏液等症状为特征。虚象多属继发，重在整体正气不足之虚候。因邪实致泻、久泻致虚。正如明代著名医学家戴思恭所言“隔年及后期腹泻，有积故也”。临床对其施治，往往被虚象所迷惑，盲目以补法为主，而患者自以为体虚，多食用糖、奶、蛋、肉等食物，以致愈补愈滞，食积、湿聚、痰阻、血瘀症状加重，损伤脾胃，虚实互为因果，而终成痼疾。笔者以古今文献为依据，结合先父韦献贵关于“久泻亦肠间病，肠为腑属阳，腑病多滞多实，故久泻多有滞，滞不除则泻不止”的学术见解（《古今名医临证金鉴·腹泻痢疾卷》），认为腑气壅滞，清浊相混，气血不调，故肠络损伤是本病的病理基础，其病位在肠，与脾、肾、肝三脏密切相关，病初时以湿热内蕴，气滞血瘀为主，若邪气久留，泄泻不止，则正气益伤，致使脾虚肾损，此乃实中夹虚，非为病机之主流。

论治“三步法”：以通腑导滞为主，兼养胃气

   以通腑导滞为主，兼养胃气是久泻实证的立法关键。腑气壅滞，清浊相混是本病的病理基础，而气滞易与血瘀、湿郁、食滞、痰结、寒凝相互作用为患。“若滥加人参、五味，对正虽虚而尚有留邪者，则此证永无愈期”（《临证指南医案·泄泻门》），故其治法立足于一个“通”字，祛邪未净，新邪又生。即使兼见虚象，只要正气未至虚劳之情况，仍当以“通”为主。因邪气久留，应当祛除，若待正气恢复后祛除，则疗程延长，终属被动。本病治疗是一个动态过程，活动期多属实多虚少，随着病程的进展，虚实往往互为因果，故其治疗不能一方不变，需随着病情变化分发作期、缓解期与防复发“三步”辨证论治。
    第一步，发作期通因通用：本病若因抑郁恼怒，脾失健运，聚湿生痰，痰湿聚集肠间而发者，每见腹痛即泻，兼夹黏液较多，欲便不爽，泻后痛减，黏液便随情志波动而增减，舌苔薄白腻或白厚腻，脉弦滑。治当理气通降，辅助以燥湿祛痰之品，治疗宜用四逆散合二陈汤加桔梗。其中桔梗与枳壳同用，一升一降，以协调脾胃之气的升降，兼取其排脓之功效，以除黏液；若脓血便止发无常，泻下不畅，泻后有不尽之感，腹痛有定处，泻后痛不减，无论有无舌暗、脉涩可凭，皆属瘀血为患。治疗当以化瘀通络、理气和中为关键。治疗可选用中西医汇通学派的代表人物之一——张锡纯创制的活络效灵丹合化滞丸，乳香、没药用量宜重，能消肿疮痈肿毒，对于久泻之属于溃疡性结肠炎者，确有良效。山楂炒炭用于治疗此病，则有导滞与化瘀止泻兼备之功效，加上田三七，以增加祛瘀、止痛之功效；若肠鸣泄泻，大便黏腻，泻下不爽，或脓血杂下，里急后重，泻下始安，舌苔黄腻，脉濡数或滑数者，治疗当以半夏泻心汤加减。
    第二步，缓解期通补兼施：缓解期以脾气虚为主，且脾虚日久湿热浊毒难去，而致正虚与湿热并存，虚实夹杂。此期论治，若通、补主次失当，往往会影响或加重相关脏腑功能失调，以致脾肾俱虚，或因肺气失常，脾肺气虚，形成以正虚为主，余邪留恋。随着病程的延长，精微外流，气血生化乏源，则渐见面色暗黄，形体消瘦，肢体倦怠，神疲乏力，甚或腰膝酸软等，故其治法当以健脾益气为主，兼除湿热，调气血。用药以轻疏灵动为贵，剂量不可过重，重则伤正，反而不利于治病。
　　　　第三步，预防复发，运用综合疗法：溃疡性结肠炎常因患者认知程度不足和生活调理不当而反复发作。因此，愈后调摄，杂合以治，对预防复发至关重要，适合采取以下综合诊疗措施。饮食有节：饮食要有规律，定时定量，不可过饥过饱，应以柔软、易消化、少食多餐、营养丰富为原则；巩固治疗：健脾益气，调和气血是防复发的主要治法，可同时配合灸法，取穴为脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、气海、神阙、关元、足三里等穴位，隔姜灸，以局部有明显的温热感为度；起居规律：居处要冷暖适宜，劳逸结合，避免熬夜、劳累等，天气变化时应注意保暖，特别要注意腹部的保暖，以防外寒侵犯而诱发本病；情志调摄：患者常常因为久治不愈，反复发作，而情志抑郁或沮丧，故要重视情志调摄，用理性克制情感上的波动，并适度参加一些娱乐活动，患者家属也要经常予以劝慰，以利于患者保持稳定、乐观的情绪，以期取得确切疗效。
    （韦绪性为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）