□周世印

病案一
    乔某，女，47岁，已婚。        初诊：患者间断失眠15年，加重2月。
    现病史：近15年来，出现间断睡眠差，多梦，情绪易急躁，间断服用药物治疗，症状时重时轻，近2个月出现多梦，健忘感，晨醒时仍困倦，畏寒，畏热。既往史：无其他病史，无药敏史。查体：体温36.4摄氏度，心率67次/分，血压130/80毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），巩膜无黄染，心肺未闻及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿，舌淡苔薄白，脉细弦。
    西医诊断：失眠。
    中医诊断：不寐（心肾不交）。
    治法：养血益气，滋阴清热。
    处方：归芍地黄汤加减。当归15克，熟地黄20克，白芍20克，牡丹皮12克，山茱萸20克，茯苓20克，泽泻15克，法半夏15克，生黄芪20克，远志12克，党参20克，炒白术15克，淫羊藿15克，仙茅12克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：患者失眠及多梦症状减轻，晨起时身体较前觉得有力，舌脉如前。在上方基础上加生地黄20克，黄精20克，肉苁蓉20克。共6剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    三诊：患者出现大便次数增加，腹胀，睡眠多梦无减轻，情绪易急躁。
    处方：当归15克，白芍20克，熟地黄20克，山药20克，牡丹皮15克，山茱萸20克，茯苓20克，泽泻15克，酸枣仁30克，法半夏15克，生黄芪20克，远志12克，党参20克，炒白术15克，淫羊藿10克，仙茅12克，郁金12克，佛手12克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    四诊：患者多梦较前减轻，晨起乏力。身困感较前减轻，身觉有力，精神较前好。在上方基础上去熟地黄、炒白术、仙茅，加黄连12克，炒栀子9克，茯苓12克，生地黄20克，辽沙参20克。共5剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
     按语：患者失眠多梦，急躁易怒，月经紊乱，更年期症状加重，伴乏力健忘，畏寒惧热，舌红苔薄白，脉弦细，证属阴阳俱虚，心肾不交。笔者给予调补阴阳，交通心肾以促神安之剂为基本方，以后随证选黄精安神；淫羊藿补阳；佛手、郁金以疏肝健脾；黄连、栀子以清心除烦安神，收到满意疗效。
病案二
    方某，女，75岁。
    初诊：患者皮疹反复发作3年，加重1个月，全身皮肤散在皮疹，瘙痒，右下肢近脚踝处可见大小约15厘米×7厘米皮损，呈苔藓样变，周围散在小丘疹，伴渗出，旁可见一大小约2厘米×3厘米皮损，左侧胸前、双上肢、下肢均可见散在红色小丘疹，伴少量渗出、鳞屑，口干，身困乏力，舌质红，苔薄黄，脉细。
    西医诊断：慢性湿疹。
    中医诊断：湿疮（气血两虚，湿邪留注）。
    治法：益气养血，渗利湿热。
    处方：当归15克，白芍20克，生地黄20克，胡麻仁15克，苦参15克，萆薢20克，茯苓皮20克，地肤子20克，白鲜皮20克，槐花15克，黄柏15克，全蝎9克，丹皮15克，连翘20克，僵蚕10克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。
    二诊：患者全身皮肤瘙痒好转，右下肢大面积皮疹，渗出不明显，在上方基础上去僵蚕加金银花20克，桔梗12克，大黄6克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。并加外洗剂。
    处方：防风20克，土茯苓30克，苦参30克，黄柏20克，生地黄20克，大黄15克，制马钱子6克，地肤子20克，僵蚕15克，蝉蜕10克，五倍子15克，牡丹皮20克，艾叶20克，芒硝12克（另包冲），冰片2克。共7剂，每天1剂，水煎，分早、晚两次外洗。
    三诊：右下肢皮疹较前明显好转，瘙痒明显减轻，再拟上方加防风15克，紫草20克。患者服用15剂后，痊愈。
    随访患者3个月，未见复发。
    按语：中医学认为该病的发生，“湿”为主要因素。《素问·阴阳应象大论》记载：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《金匮要略》首先提出了“浸淫疮”的病名：“浸淫疮，黄连粉主之。”《医宗金鉴·外科心法要诀》指出该病“由心火脾湿受风而成”。概括湿疹的病因病机为以湿为本，风湿热邪夹杂的发病机制，始由外感风湿热之邪，郁于腠理而发病；或因饮食不节，嗜食辛辣、肥甘、厚味，伤及脾胃，脾失健运，以致湿热内蕴而发本病；或由于先天禀赋不足，或年高体弱，病情反复迁延日久，则耗伤精血，致气血两虚，湿邪留注，肌肤失养。笔者认为，由于患者体质的特殊性，与湿有较强的亲和性，其湿邪贯穿疾病的始终，临床有急性、亚急性、慢性之分，三者随湿邪的发展、演变、消退而互动。
    该患者为气血两虚、湿邪留注型。患者年高体弱、湿疹日久，精血已损，正不胜邪，湿邪内留，阻滞气机，困遏清阳，耗伤精血，血虚生风、生燥、肌肤失养，证见皮肤干燥、肥厚、角化皲裂、瘙痒难眠，纳差、口干、身困乏力、易疲劳。治宜益气养血、渗利湿热。若湿阻难消，加六君子汤益气健脾，行“气化则湿亦化也”，若病程长久，应加化瘀药桃仁、丹参、莪术能开气血之闭，有利湿化解，又能活血止痒，取“血行风自灭”之意，更能改善肌肤通透性，恢复脉络皮肤功能。
 （作者为全国名老中医）