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卫气理论的概括总结和临证心得 |
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卫气理论的概括总结和临证心得
□袁检仔 2017年，我有幸进入河南中医药大学第一附属医院开始中医住院医师规范化培训。期间，在基地领导的重视和恩师马淑霞的指导下重新学习中医经典，当我阅读《灵枢·营卫生会》“卫出于下焦”时，突然想起《中医基础理论》中有“肺为气之主，肾为气之根”及“肺主气，脾生气”之论，那卫气到底出自何处？由何脏腑生成呢？我通过查阅古代医籍，并向马老师请教，最终得以解惑，现将读书解惑笔记和临证心得记录如下。
一、于中医经典中认识卫气主护卫肌表，防御邪扰
《灵枢·邪客》记载：“卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末分肉皮肤之间。”《灵枢·营卫生会》记载：“营在脉中，卫在脉外。”可见，卫气是一种性质慓疾滑利、行于脉外肌表的阳气。《灵极·本藏》记载：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”罗天益在《卫生宝鉴》中进一步概括总结“此皆卫外而为固也”。故知，卫气具有温煦肌肤、护卫肌表、启闭汗孔而调节汗液排出，维持体温衡定，调节人体内外环境平衡的作用，卫外而为固是其基本功能。罗美《内经博议》记载：“卫气不固则玄腑方开。”林之翰《四诊抉微》记载：“卫气不固者，最易伤风。”可见，卫气作为人体一身表阳，具有护卫肌表、防御邪扰之功效，若卫气不足、表阳不固，则皮毛腠理开阖无度，玄府开而不合则多汗，外邪趁机袭扰则伤风，日久则病证反复。
二、于中医经典中总结概括“卫出三焦”
《灵枢·营卫生会》中率先提出“卫出于下焦”之说，此后众多先贤对该论作了精辟解析，喻昌在《医门法律》中记载：“卫气出于下焦，谓其所从出之根柢也。”何梦瑶在《医碥》中记载：“气根于肾，亦归于肾。”唐宗海在《血证论》中亦记载：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫气。”可见，肾居下焦，藏元阴元阳，乃先天之本、诸气之根，卫气根源于肾，肾阳通过温煦以助膀胱气化可以化生卫气。
《黄帝内经》中“卫出于下焦”的论断，似与中基“脾胃为气血生化之源”说法相悖，卫气是否仅出于下焦？卫气生成与中焦脾胃有何联系？《灵枢·五癃津液别》记载：“脾为之卫。”《灵枢·营卫生会》记载：“人受气于谷，谷人于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《素问·痹论》更直言“卫者，水谷之悍气也”。可见，《黄帝内经》虽无“卫出中焦”之名，却有“卫出中焦”之实；中焦脾胃也可化生卫气，且为卫气生化之源。
自《中藏经》“卫出于上，营出于中”开始，历代多有“卫出下焦”及“卫出上焦”之争。药王孙思邈《千金要方》记载：“上中下三焦同号为孤府，而营出中焦，卫出上焦。”可见，孙思邈所言“卫出上焦”指的是卫气由上焦的肺产生。而《灵枢·决气》记载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”说的是卫气还由肺宣发至体表。前文已论述“卫出下焦”有理论依据，现又找到“卫出上焦”的经典条文，所以，懂得卫气也可出于上焦比争论“卫出下焦”是否是“卫出上焦”之误其实更有价值。
综上所述，作为一身表阳、机体藩篱的卫气，它根于下焦的肾，源于中焦的脾胃，并可通过上焦的肺化生和宣发。上焦的肺、中焦的脾胃和下焦的肾都可以生成卫气，一言概之即是“卫出三焦”。
三、于临床实践中检验和活用“卫出三焦”
临床疗效是检验医学理论正确与否的唯一标准，基于“卫出三焦”理论，通过调补肺脾肾来治疗反复呼吸道感染每每获效，现摘录验案一则。
病例：2018年休假回家，老家长辈来诊，男性，59岁，反复发热、咳喘5个月，稍感凉气即发，已住院治疗4次，均被诊断为肺炎，并予以抗感染等治疗，现出院1周，出院前肺部CT显示右肺条索影。
刻见：形体瘦弱，面色萎黄，神疲体倦，语声低沉，手足冰凉，偶咳无力，诉平素恶风多汗，纳差喜卧，动则气短乏力，腰膝酸软，大便溏薄，夜尿频频且清长，舌淡苔白，脉沉细。
诊断：反复肺炎（同隙期）。
病机：肺脾肾三脏不足，卫气生化匮乏，肌表藩篱不固。
处方：玉屏风散、六君子汤、肾气丸合桂枝茯苓丸加减。生黄芪30克，炒白术12克，防风6克，桂枝12克，红参9克，茯苓15克，陈皮9克，姜半夏9克，附片9克，山药15克，山萸肉9克，桃仁12克，赤芍9克，丹皮6克，甘草6克。水煎服，每天1剂。
疗效：服药2个月，其间天气突变，患感冒1次，在诊所进行输液治疗后临床治愈；服药后体力恢复如初，自诉身体素质已和犯病前无异，舌脉及大小便恢复如常，随访1年，肺炎仅1次。
按：卫气是机体抵御外邪入侵的屏障，卫气不足则藩篱不固易反复外感，患者平素恶风多汗，稍受凉即外感，属卫气不足。卫出三焦，由肺脾肾三脏化生。患者既可见神疲体倦、语声低沉、气短乏力、咳嗽无力等肺气虚表现，又可见面色萎黄、纳差喜卧等脾气虚症状，且兼见手足冰凉、腰膝酸软、大便溏薄、夜尿清长频数、舌淡苔白、脉沉细等肾阳虚表现，故以玉屏风散、六君子汤和肾气丸分别调补肺脾肾；肺部CT提示条索影，故加桂枝茯苓丸活血化瘀，缓消沉疴。由于把握病机，灵活应用“卫出三焦”理论，同时兼顾西医辅助检查结果遣方用药，故见奇效。
（作者为河南中医药大学第一附属医院2017级住培医师）
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