不不是滑膜炎
而是强直性脊柱炎
□陈献韬  文/图

对滑膜炎，很多人非常熟悉。这个病经常把病人吓得不轻：太难治了，而且容易复发！
    关节滑膜是关节囊的内层结构，为一层薄而柔润的结缔组织膜。
    与其说滑膜炎是一种常见疾病，不如说它是一种常见的病理表现，因为任何原因导致的滑膜炎性症状都可以称为滑膜炎，如关节感染、创伤（扭伤、剧烈撞击、骨折、手术创伤等）、免疫（类风湿关节炎等）、痛风、出血（色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎）等；肥胖、长期劳动、运动量过大等，会使滑膜发生炎症、充血，产生大量积液，淋巴循环受到阻碍，引发滑膜炎。
    根据发病部位，分为髋关节滑膜炎和膝关节滑膜炎等；根据发病原因，分为创伤性滑膜炎、感染性滑膜炎、免疫性滑膜炎等。但临床上较常用的分类方法为按发病缓急分为急性滑膜炎与慢性滑膜炎。我们可以看一下正常关节与发生滑膜炎的关节的不同之处（图1）。
    急性滑膜炎一般起病迅速，通常为关节其他疾病的合并症状；慢性滑膜炎发病较为缓慢，由急性滑膜炎治疗不彻底转变而来，或常年关节劳损积累而来，关节经常出现肿胀疼痛、活动受限。

我们一起来看下面这个病例：患者为男性，31岁，2019年5月出现左侧大腿根疼痛，进行磁共振检查后被诊断为腰椎间盘突出症，经休息、治疗缓解；2019年10月再次出现左侧大腿外侧、大腿根内侧疼痛；2019年12月出现左下肢跛行，先后被诊断为腰背肌筋膜炎、髋关节炎，进行磁共振检查，结果显示髋关节积液，被诊断为髋关节滑膜炎。
    我们来看一下患者的影像资料，看上去似乎没有多大问题（图2）。
    一般拍骨盆平片是常规检查，用于大致了解骨关节的解剖结构。对于滑膜炎等未知原因的疼痛疾病来讲，做磁共振是比较好的检查方法之一。
    从磁共振检查结果可以看出，患者关节内有大量积液，内收肌也可见高信号。
    患者还做了CT检查，没有发现特殊问题。
    如何诊断？我们慢慢地思考。
    先看一张正常人的骨盆平片，其右侧（R）髋关节是骨折内固定术后；左侧看箭头，可以看到股骨头和髋臼匹配非常好，从内向外依次展示了内侧、负重区、外侧关节间隙基本等宽，且整个股骨头都在髋臼穹隆之内（图3）。
    从这个病例的骨盆平片可以看出，骨盆倾斜、双侧髋关节包容欠佳、双侧骶髂关节密度不均，关节间隙似乎不等。
    初步诊断：
    1.双侧髋关节发育不良（临界性）；2.骶髂关节炎？
   患者在其他医院做了化验，但没有做免疫类检查，更缺少一张关于强直性脊柱炎的化验单！
    这类疾病患者，如果不住院的话，很难做很齐全的检查，而且很多患者因为费用的问题，也不乐意进行全面的门诊检查。
    笔者让患者进行化验检查，结果发现患者强直性脊柱炎特异性指标HLA-B27（人体白细胞抗原）明显偏高。
    好了，现在结合临床、影像、各项化验指标，诊断基本明确：
    1.双侧髋关节发育不良（临界性）。
    2.强直性脊柱炎并髋关节滑膜炎。
    这样一来，下一步治疗就清晰了：按标本缓急的原则进行治疗，首先从病因上治疗强直性脊柱炎，以改善髋关节滑膜炎症状，对双侧髋关节发育不良可继续观察，远期大概率要进行手术截骨治疗。

患者的磁共振检查里有两个层面包含了骶髂关节（图4）。双侧骶髂关节面有骨髓水肿。正常女性发生这种情况，多与怀孕、分娩有关；如果女性无孕产史，或者是男性，一般首先考虑风湿等免疫性疾病。
    强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，属于风湿性免疫系统疾病，病因尚不明确，目前认为该病与遗传、感染、环境、免疫等多个因素相关。
    强直性脊柱炎的患病率为0.25%~0.5%，男女比例约为4∶1，女性发病较缓慢且病情较轻。
    强直性脊柱炎好发于青壮年，发病年龄通常为13岁~31岁，发病高峰为20岁~30岁，而8岁以前和40岁以后发病少见。
    强直性脊柱炎的主要病变部位为骶髂关节、脊柱及四肢外周关节等，病情严重者可发生脊柱畸形和脊柱强直。
    本病例曾被诊断为腰椎间盘突出症、腰背肌筋膜炎、髋关节滑膜炎，实质上是强直性脊柱炎波及髋关节、骶髂关节，只因为疾病早期还没有表现出典型的强直性脊柱炎的症状罢了，诊治过程中顺便做出双侧髋关节发育不良的诊断，但因此导致的症状还要N年以后才会出现。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）