治疗效果不好
首先考虑诊断是否有误
□王文娜

按照诊断学要求，治疗效果不好，首先考虑诊断是否有误！下面这个病例的诊断过程，让我对这句话有了更深刻的体会。
    那天晚上我正在值夜班，一个患者由几个家属搀扶着走了过来。患者为男性，54岁，因“腹痛伴恶心、呕吐1天”来医院就诊。
    坐下来之后，患者说：“医生，我前天吃了点儿剩菜，可能没热透，晚上8点多开始出现上腹痛、恶心，呕吐两次，排大便1次。我觉得我得了急性胃肠炎，先是在家吃了氟哌酸，不管用；白天又去我们那里的诊所输了奥美拉唑，还是不中，腹痛更剧烈了。这会儿疼痛不已，我已经直不起腰了，就来咱医院消化科看一看。”
    我一边耐心地倾听患者和家属诉说病情，一边认真地观察患者，只见这个患者不时地用右手捂着左上臂，同时左上臂无力地垂着，就问了一句：“您胳膊怎么啦？受伤了吗？”“哎呀，没有，我这是颈椎病又犯了，这是老毛病，开始是脖子疼，现在左手臂都是疼的，扎了针也不管事儿，上午我还去一家医院做颈椎磁共振检查呢！”
    患者的话顿时引起了我的警觉，心想着不会是心绞痛或者急性心肌梗死吧！我赶紧问：“您胸口疼吗？左边儿后背疼吗？”“都不疼，就左边儿肚子疼！”患者一边说，一边还按了按肚子。
    难道真的只是急性胃肠炎？
    我让患者躺到检查床上，开始对他进行腹部体格检查。在腹壁未见皮疹，腹肌是软的。我先避开疼痛部位，从右侧开始，按到左上腹时有压痛，患者立即呻吟起来并露出痛苦的表情。
    难道是胰腺炎？但左上臂的放射痛该怎么解释？于是，我又问：“您平时有什么慢性病吗？比如高血压病、糖尿病。平时抽烟吗？”“平时没啥病，血压、血糖都不高，也不抽烟。”
    患者说话时已有明显的喘息，天这么冷，他的额头上却直冒汗。这不对啊！
    身为消化科的医生，最怕上夜班时来急腹症患者，因为肚子里的事儿最难说清楚！好在我们有自己的“套路”，我们按照河南省人民医院梁宝松老师总结的“腹痛九问九思法”来分析，可以把复杂的问题简单化。首先是“九问”：1.发病的原因、诱因；2.疼痛的部位；3.性质；4.程度；5.发作时间；6.持续时间；7.加重或缓解因素；8.有无放射痛；9.伴随症状。其次是“九思”：1.首先考虑局部脏器引起的腹痛；2.邻近脏器引起的腹痛；3.远处脏器引起的放射痛；4.皮肤和全身性疾病引起的腹痛；5.主动脉夹层和少见病；6.考虑完器质性疾病再考虑功能性疾病；7.急性腹痛首先考虑外科病；8.伴发热首先考虑外科病；9.先一元论再多元论。
    这个患者左上腹疼痛呈持续性，逐渐加重，伴随颈部及左上肢持续性放射痛，发病开始就有恶心，呕吐2次，但呕吐后症状无缓解，没有发热、腹胀、腹泻，其他医院按急性胃肠炎用药效果差。
    我考虑是心绞痛或心肌梗死的可能性更大，赶紧给患者开了心电图和彩超检查项目，并安排护士把轮椅推来，否定了患者自己走路去的想法，坚持让家属赶紧推着患者先去查心电图。几分钟后，我就接到了心电图室的电话：“王大夫，刚才找你看病的那个患者是心肌梗死啊！我已经通知急诊胸痛中心，为患者安排急诊绿色通道。”
    我长长地舒了一口气，感到有点后怕！如果我只是按照惯性思维，去看急性胃肠炎、颈椎病，会有什么后果？
    会要人命的急性心肌梗死的典型症状是：突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，但部分病人的疼痛可以位于上腹部，可能被误诊为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者出现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛。因此，在工作中，医生遇到腹痛，不能就事论事，应该按照“腹痛九问九思法”认真地进行逻辑分析，还必须牢记诊断学的“金科玉律”：治疗效果不好，首先考虑诊断是否有误！只有这样，我们才能做到不误诊、不漏诊。
 （作者供职于新乡市第二人民医院）