□贾太谊

   何某，男，53岁，既往有高血压病史6年。
    初诊：患者因左侧肢体不遂，右侧肢体疼痛3个小时入院就诊。该患者晨起急走时突然发病，头痛如刺，当时测血压为250/120毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），口服复方降压片后被速送至笔者所在医院就诊。途中患者曾呕吐1次，为胃中容物，量中等。患者入院后检查：左侧肢体瘫痪，右侧肢体疼痛，头痛欲吐，口角歪斜，流涎不止，喉中有痰鸣声，烦躁，面色潮红，舌质红，苔黄腻而干，脉弦滑。血压240/115毫米汞柱，意识模糊，左侧瞳孔直径约3毫米，右侧瞳孔直径约2毫米，对光反应迟钝，左上肢肌力为Ⅰ级，左下肢肌力为Ⅱ级，右侧上下肢肌力约为Ⅰ级，肌张力高，巴氏征左侧为阳性。CT检查显示：左侧基底节区脑出血，右侧丘脑部缺血性梗死。
    诊断：中风（出血-梗死型）。
    辨证：证属肝阳上亢，痰热上扰，清窍不利。
    治则：平肝化痰饮加减（自拟方）。
    处方：石决明（先煎）40克，天麻15克，穿山甲10克，桑寄生30克，夏枯草30克，龙胆草10克，罗布麻叶20克，石菖蒲12克，天竺黄10克，金银花30克（后下），葛根30克。每天1剂，水煎，分早、晚两次温服。服用安脑丸2粒，每天2次，并用清开灵注射液60毫升加入5%葡萄糖250毫升进行静脉滴注。同时静脉滴注20%甘露醇250毫升，每天3次，并维持电解质平衡。
    二诊：患者头痛、烦躁稍减，呕吐恶心消失，喉中时有痰响，血压降至215/100毫米汞柱，双侧瞳孔等大等圆，光反应尚可。配服硝苯地平10毫克，每天3次。
    三诊：头痛、烦躁减轻，左上下肢能伸缩但不能抬举，喉中偶有痰响，血压降至180/105毫米汞柱。守方治疗，逐渐减少脱水剂甘露醇的应用。
    四诊：患者左上下肢伸缩抬举自如，唯独头痛不减，考虑为瘀血阻络，不通则痛。
    处方：川芎20克，天花粉15克，郁李仁12克，当归30克，磁石30克，白芷12克，桃仁12克，红花9克，细辛5克。每天1剂，水煎800毫升，分早、晚两次温服。
    五诊：患者服用2剂后头痛明显减轻，随即停安脑丸、甘露醇。
    处方：川芎30克，天花粉15克，郁李仁12克，当归30克，磁石30克，白芷12克，桃仁12克，红花9克，细辛5克。每天1剂，水煎800毫升，分早、晚两次温服。
    半个月后，中药方中加活血通络之品：当归15克，丹参30克，桃仁12克，红花9克，参三七9克，穿山甲12克，麦门冬30克，山楂15克，鸡血藤30克，甘草9克。同时静脉滴注丹参注射液16克×250毫升，每天1次，10天为1个疗程。
    治疗1个月余，患者能下床行走，左侧肢体活动恢复正常，血压稳定在175/90毫米汞柱左右，生活已能自理，病告痊愈出院。日后回访患者，健康状况良好。
    按语：混合性中风是指临床经过CT确诊，颅内两个以上血管区同时或短时间内相继发生出血和梗死。此类中风患者多有数年以上的高血压病史，绝大多数在动态情况下发病，故也称为高血压混合中风。
    该病处于急性期，因其血压较高，呈进行性加重，所以控制血压是治疗该病的关键。在临床上多有发热症状。尤其是出血—梗死型，发热明显且较难控制。无论是吸收热，或是感染所致或中枢性发热，体温在37摄氏度~38摄氏度，无须特殊处理，超过38摄氏度以上，要注意清热泻火药及中成药制剂的应用。一旦有发热的苗头，汤药应及早重用玄参、金银花之类，并加入石膏、黄芩等，静脉滴注除清开灵注射液外，可配双黄连注射液。这样能防治发热，不耽误病情。若是感染所致或中枢性发热，体温速升至39摄氏度~40摄氏度以上持续不退，患者多数呈深昏迷状态，大脑强直性痉挛，无汗，躯干热四肢凉，常病情危重，此时要配合物理降温或人工冬眠，必要时可选用大剂量青霉素静脉滴注，不至于延误病情。
    头痛不一定是混合性中风的首发症状，但其发病时间较长，多数为10天至1个月不等。除有蛛网膜下腔出血外，出血性头痛的发生率和严重程度多低于实际情况；梗死性病变引起的头痛多与其部位及其大小有关，颈内动脉、颈动脉及较大的颈内动脉闭塞均可发生头痛。若颅内压、血压下降后头痛仍不减轻者，如单纯采用西药镇静止痛常常会出现中枢抑制作用，甚至会导致意识不清，症状加剧。此时如能较早大胆而谨慎地应用活血通络药物，如方中应用护首汤的川芎、郁李仁、天花粉、红花、细辛等常获满意疗效，但因其出血与梗死并存，故要审时度势，急性期须中病即止。这样既可避免梗死日久头痛缠绵，难以消除，又可防止出血加重，使症状加剧。
     （作者为全国名老中医）