左上肺鳞癌的新辅助治疗
□薛明强  文/图

慎于术前，精于术中，勤于术后！精于术中，一方面要求术者于术前要根据患者的具体情况制定一个详尽的、切实可行的手术方案及备选方案，另一方面要求术者根据术中的探查情况，在兼顾肿瘤学原则、外科学原则的前提下，随机应变做出适当的处理。
病例
    患者为男性，49岁，间断性咳嗽一个月，加重一周，在其他医院进行抗感染治疗和对症治疗无效，遂来河南省胸科医院就诊。
    患者入院后进行胸部CT检查，结果提示：1.平扫见左肺门有一个不规则团块影，左上叶舌段支气管狭窄，远端见不规则条索伴多发模糊斑片影，邻近纵隔胸膜粘连，无明显分界。2.增强扫描见上述团块呈不均匀强化，左侧纵隔胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受到侵犯。3.隆突下可见肿大的淋巴结。
    气管镜检查结果提示：左上叶管口可见结节样新生物致使管腔狭窄，病变质脆，触之易出血。
    病理学检查结果提示：鳞癌，左肺下叶各段支气管未见异常。
    术前诊断：左上肺鳞癌。
    经过术前讨论，我们决定在全麻下对患者进行左全肺切除术+纵隔淋巴结清扫术+心包部分切除术。
    术后病理报告：（左全肺）角化型鳞癌，脉管、神经、被膜未见侵犯，血管、支气管残端未见癌组织，纵隔淋巴结未见异常。
总结
    本文需要讨论两个核心问题：
    一、该患者选用哪种治疗方案更合适？手术+辅助治疗还是新辅助治疗+手术+辅助治疗？
    二、哪种新辅助治疗更能使患者获益？
    目前，按国内外指南推荐，肺癌是根据分期选择治疗方案的。Ⅲ期患者的异质性较强，多需要先进行新辅助治疗。
    大量临床研究数据显示，新辅助治疗+手术+辅助治疗和手术+辅助治疗两种模式相比，无论是DFS（无病生存期）还是OS（总生存期），前者均优于后者。因此，国内外指南对该期患者的治疗模式做出了明确推荐。
    新辅助治疗主要是指在术前所进行的一系列治疗。辅助治疗也称附加治疗，通常是手术后给予的治疗，以消灭患者体内残余的癌细胞。
    新辅助治疗的作用是缩瘤、消除微转移，会降低术后复发和转移。
    患者术前胸部CT检查结果提示：左侧纵隔胸膜、左肺动脉、左上肺静脉、部分心包受侵犯。术中探查发现，左肺上叶鳞癌突破纵隔胸膜，进而侵犯心包。
    我们在正常心包处切开心包，进一步探查，发现左上肺静脉心包外段、左肺动脉心包外段及其返折处心包受侵犯，于心包外已无法将血管解剖出来，就在心包内切闭左上肺静脉，解剖下肺静脉并切闭之；进一步解剖、游离下叶支气管，切闭之；以左肺动脉为中心，环形切开返折处心包，在心包内切闭左肺动脉；清扫纵隔淋巴结，术毕。
    这位患者属于ⅢB期N2患者，按照指南推荐，可对他先进行新辅助治疗后再进行手术。
    我们认为，通过新辅助治疗可能得到两个结果：1.缩瘤，患者可能会仅进行左肺上叶切除。2.可能会降低术后转移、复发的风险。
    指南推荐新辅助治疗的手段有化疗、放疗，具体方案可以采用化疗，也可以采用放疗，还可以采用两种方式联合的模式。
    随着新药的研发，临床研究显示，化疗联合免疫治疗在晚期肺癌患者中显示了长期生存的优势；同时，有的临床研究也显示了该模式在新辅助治疗中有较高的影像缓解率、病理缓解率。
    该患者的病理类型为高分化鳞癌，常规新辅助化疗以及靶向作用有限。因此，参照临床研究，化疗联合免疫治疗可能是一种较好的选择，尤其是在受体阳性的情况下，进行新辅助治疗，有望将患者的左肺下叶保留下来。
    （作者供职于河南省胸科医院）