□郭宏强

   笔者近日连续遇到了几例高热患者。其中，有一例是肿瘤患者，还有一例是正常患者。下文分享两例病案的治疗过程。
病案一
    患者毛某，女，59岁，患乳腺癌后进行PD-1（程序性细胞死亡蛋白-1）抑制剂和化疗治疗，曾出现免疫性肝损伤，经对症处理后好转。化疗结束后予以放疗，放疗刚刚结束，患者出现高热，40.6摄氏度，核酸检测为阴性。
    CT检查显示为双肺散在索条及斑片状模糊影，降钙素原为1.25纳克/毫升，C-反应蛋白为82.97毫克/升，白细胞为3.66×109，中性粒细胞比值为78.5%，乳酸脱氢酶为347单位/升。
    怀疑为免疫治疗后所致的自身免疫性肺炎，转入笔者所在科室进行治疗，给予舒普深治疗3天无效，周一上班面部略显浮肿，问诊患者诉畏寒，发热，不思饮食，口干苦，咽干，枕部及双侧鬓部疼痛，咳嗽，咳痰，有黄痰，不易咯出，查舌质暗，苔白厚，中心黄，脉弦紧。辨证为太阳少阳合病、痰瘀互结，予以宣肺止咳、调和营卫、化痰活血。
    处方：柴胡25克，黄芩15克，清半夏20克，人参9克，白芍15克，麻黄9克，炒苦杏仁10克，桂枝15克，陈皮12克，茯苓30克，桃仁10克，芦根30克，薏苡仁30克，桔梗12克，牡蛎30克，生姜20克。共5剂。水煎服，每天1剂。
    3天后患者未再发热，食欲较前好转，头部疼痛消失，无畏寒。仍有咳嗽，咯白痰，咽部干痛，声嘶，口仍有干苦，舌质暗淡，苔白，中心仍黄，脉弦。提示少阳证仍在，寒饮蕴热，痰瘀互结。
    处方：柴胡25克，黄芩15克，清半夏20克，人参9克，茯苓30克，干姜10克，细辛3克，五味子9克，炒苦杏仁10克，桃仁10克，芦根30克，薏苡仁30克，冬瓜子30克，牛蒡子15克，马勃15克，生姜20克。共5剂。水煎服，每天1剂。
    服用后患者咽部不适好转，咳嗽咯痰减轻，食欲佳，予以出院。
病案二
    患者刘某，男，17岁，高三学生，常熬夜学习，下午打篮球后大汗，夜里出现关节疼痛，继之高热超过40摄氏度，在附近诊所输液两天没见缓解，到郑州某医院急诊，输液无效，连续应用地塞米松3次体温才下降，第二天继续高热，持续近1周仍不缓解，抗生素及抗病毒治疗无效。肝功能转氨酶轻度升高，心肌酶也轻度增高。
    患者口干苦，咽干尤甚，咳嗽，无痰，无食欲，睡眠差，最近一次发热时出现寒战，曾发生过手足抽搐，查舌质淡红，苔白厚，脉弦。辨证为太阳少阳合病内有郁热。
    处方：麻黄9克，杏仁10克，桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，北柴胡25克，黄芩15克，清半夏20克，人参9克，牛蒡子15克，茯苓30克，蝉蜕15克，生姜5片。共5剂。水煎服，每天1剂。
    嘱咐患者熬好后服用1次，明晨再服，服药后服用稀粥一碗以滋汗源。次日最高体温38.4摄氏度，两天后未再发热。
方剂分析与个人感悟
    寒冬之时感冒发热多为“中寒证”，但感冒后一般人常服用连花清瘟胶囊、双黄连、蒲地蓝等中成药，殊不知这些药都为清热药，服用这些药物无异于雪上加霜。其实，正确的做法是根据张仲景《伤寒论》里的经方麻黄汤或桂枝汤系列汤剂，进行对症治疗。
    上述两例患者其实均为中寒，但一直药不对症，再加上体质虚弱（第一例为肿瘤放疗化疗后，第二例为高三学生常常熬夜学习，再加上剧烈运动后毛孔大开寒气随之而入），从人体最表的太阳证向内发展并及少阳，出现了口苦咽干，默默不欲饮食，双侧鬓部疼痛（少阳经走行之处），脉弦。而发热多采用西药解热镇痛抗炎药退热出汗，表寒郁闭已减轻，但还都有畏寒，所以表寒仍未完全消退，再加上有咳嗽，说明肺气宣发肃降功能仍未恢复，所以两例均采用麻黄汤、桂枝汤合小柴胡汤加减。第一例因舌质暗，苔厚，中心黄，且痰为黄色不易咯出，所以同时合用了二陈汤与苇茎汤，并加用牡蛎化痰，桔梗利咽排痰。第二例干咳，咽干甚，故加用牛蒡子、蝉蜕。两例基本都是服用一天半，热退。
    将近日两例治疗的发热病例记录供大家参考，但病无定式，则法无定式。几乎没有一个患者的病是完全照着张仲景《伤寒论》中的条文一模一样得的，所以一定要牢记张仲景的一句话：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”虽寥寥几个字，但是要做到真正知道“知犯何逆”，则需静下心来细读经典，参阅各家医案，临床诊治经验慢慢积累，并且在遇到疑难病例处理后一定要随访跟踪，知道药物到底起效与否，多久起效，慢慢就会成竹在胸了。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）