饮邪致喘的诊治思路
□王亚娇

   喘证在临床上比较多见，是以呼吸困难，短促急迫，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，难以平卧为特征的病证，其基本病机为气机不得下降而上迫，出现呼吸困难。《伤寒论》中有许多条文提到喘，致喘的病机多种多样，而饮邪致喘在临床上也比较多见。《伤寒论》将饮邪致喘归纳为3种情况。
饮邪阻肺致喘
    《伤寒论》记载：“诸痿喘呕，皆属于上。”喘证可责之于上焦，“肺病者，喘息鼻张”“邪在肺，则病皮肤痛，寒热，上气喘，汗出，喘动肩背”。在《黄帝内经》的原文中也提出肺为主病之脏。肺为娇脏，饮邪积聚于肺脏，阻滞气机，以致肺气肃降失职而喘，且饮邪为阴邪，性冷，形寒饮冷则伤肺，阴邪袭肺，寒性收引凝滞，可致肺主气、司呼吸功能失调。单纯的饮邪致喘表现为咳喘急促，不欲饮水或喜热饮，可伴随咯吐清稀痰涎，或口中唾液较多，脉弦滑，苔润，可浮有一层黏液。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中有“病痰饮者，当以温药和之”的文字说明。此处侧重于饮，指一定量水液停留于肺脏，饮邪为阴邪，多由阳气虚弱，气化无力所致，故以温药温补阳气助水运，化水饮，且喘为气机上迫之象，故治则宜温化水饮、平冲降逆。
    《伤寒论》中有“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒气欲解也，小青龙汤主之”的文字记载（此处的寒气欲解为水饮已化之意）。小青龙汤为饮邪停滞于肺致喘，故以干姜、细辛、半夏温化水饮，桂枝可平冲降逆，麻黄可宣肺平喘，组合起来具有化饮、降逆之功效。
    干姜，味辛，性温，主治胸满咳逆上气，具有温中功效。其味辛发散，气温可温化水饮，可知干姜温肺散寒化饮，入肺经，则阴邪袭肺多用之。比如治疗虚寒肺痿的甘草干姜汤，用量多为3两（1两=50克）～4两。细辛，味辛，温，主咳逆，可蠲饮除邪。对于细辛，《本草经集注》中有“谓其温中、利水道”的文字记载。细辛味辛入肺经，温能散寒、除饮邪，咳逆上气时可与干姜、五味子配伍，多用于饮邪较重而正气尚未亏虚时。与干姜、桂枝配伍时细辛用量较大，多为3两，此处不可拘泥于细辛不过钱之说。半夏具有温燥之性，为燥湿化痰常用药，水饮严重时，与温肺化饮之药相配伍，化饮之力更明显。
    麻黄味苦，性温，止咳逆上气，宣肺平喘、发越阳气。麻黄并非像干姜、细辛那样，可直接温化水饮，但对于肺气不降之喘，麻黄可以平喘以治其标，比如防己地黄汤方剂后面注明“喘者，加麻黄半两”。
    “咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》）。这说明射干麻黄汤治疗饮邪所致哮喘疗效显著。射干主咳逆上气，可散结消滞。其组方与小青龙汤有相似之处，不同的是射干麻黄汤重在宣肺，而小青龙汤可治疗外寒内饮，且临床患者呼吸声粗重，喉中痰鸣音显著时多用射干麻黄汤，可取得良效。射干麻黄汤中用生姜、用干姜，《本草疏证》记载：“曰寒者多用生姜，曰冷者多用干姜。干姜可代生姜，生姜不可代干姜……咳则必用干姜，竟不得用生姜，盖咳为肺腑病，肺主敛不主散也。”这说明此方可用干姜代生姜温肺化饮。
    由这两种方剂可见，饮邪致喘则温化水饮，饮邪上冲则降逆平喘。方可用小青龙汤及射干麻黄汤。药可用干姜、半夏、细辛、麻黄、桂枝等可起到化饮、降逆、平喘的功效。
饮邪挟热致喘
    饮邪为阴邪，但医者在临证时，患者病情存在多寒热错杂现象，比如饮邪挟热，或患者素为体阳盛体质，又有饮邪袭肺，或饮邪久蕴而化热。医者在临证时可兼见热象，比如舌红，脉浮或数，烦躁，治宜化饮清热。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”越婢加半夏汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》，肺胀即肺气胀满，多由风邪外袭，水饮内停，邪实气闭，肺失宣降所致，其临证表现为喘而烦躁。故用越婢加半夏汤宣肺散饮，降逆平喘，兼以清热，方中麻黄可宣肺平喘，半夏、生姜可温肺化饮，石膏性凉可透散宣发郁热，大枣、生姜、炙甘草可安中和脾。
    小青龙加石膏汤为寒饮挟热致喘，方由小青龙汤加石膏组成。石膏多用来宣散肺中郁热。中西汇通医家张锡纯认为，“石膏其性凉而能散，有透肌解表之力，为清阳明胃腑实热之圣药，无论内伤外感用之皆效”。
    医者在临证时，时常会出现越婢加半夏汤郁热更为严重的现象，所以麻黄和石膏的用量均大于小青龙加石膏汤，其配伍也有所不同。麻黄、石膏两种药物相配可发散水邪，清泻郁热，但应注意两种药物的比例。
正虚饮停致喘
    除寒热错杂外，病情复杂时常虚实夹杂。患者久病致虚，既有饮邪存在，又有正气虚衰。或素体虚弱，复生饮邪，如此视虚实程度确定治法，扶正不可助邪，驱邪不可伤正。
    “膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之，虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），木防己汤与木防己去石膏加茯苓芒硝汤便为饮邪致喘后期，虚实夹杂病情复杂的代表方。水饮停留心肺胃脘，饮邪上迫肺部，气机不利则气喘，此时饮邪不仅停留在肺脏，也多侵袭其他脏腑。《金匮要略·水气病脉证并治》中有“脉得诸沉，当责有水”的文字记载。但此脉应按之少力，已现虚象，如此用木防己行膈间水饮，泻经络之湿邪，逐脏腑之水气，以人参辅助正气，扶正祛邪同时施治。若仍未病愈，可知病重药轻，故加茯苓、芒硝加大祛饮消积之力以驱邪为主，而去石膏防其性凉再伤正气。待患者的病情稳定后，医者再根据病情遣方用药治之。
    饮邪致喘临证变化多端，但治疗多以化饮为主，再根据病情加减用药。在临床上并非按照此3种表现情况传变，可能疾病初始便为饮邪挟热，或者疾病日久仍未耗伤正气。故张仲景在《伤寒论》中关于饮邪致喘的治则治法只是提供了一个思路，具体应用仍然需要医者权衡变通。
    注：本文所载方药请在医师指导下使用。
 （作者供职于河南省中医院）