结肠癌的诊断与介入治疗
□李兆南 韩新巍

   结肠癌是西方国家发病率排名第二的恶性肿瘤，也是我国九大常见恶性肿瘤之一。在过去30多年的时间里，世界范围内结肠癌发病率呈上升趋势。在我国，因结肠癌死亡者，男性患者居恶性肿瘤死亡的第五位，女性患者居第六位。
    结肠癌的病因尚不明确，其流行病学研究显示，结肠癌的发病与社会环境、生活方式（饮食习惯、缺乏活动等）、遗传因素有关。年龄、结直肠息肉史、溃疡性结肠炎及胆囊切除史也是结肠癌的高危因素。结肠癌起病隐匿，早期常无明显的临床表现，病情发展较慢，出现临床症状时大多已到了中晚期。
病因
    病因尚不明确，就流行病学研究表明，结肠癌发病与以下因素有关。
    一、遗传因素。10%~30%的结肠癌患者存在结肠癌家族史，这可能与家族共同生活环境有关。
    二、非遗传因素。
    1.长期高脂饮食、大量进食红肉以及缺乏运动是诱发结肠癌的高危因素，这也是结肠癌被称为“贵族病”的原因。
    2.非甾体药物的运用可引发结肠溃疡及息肉的生长、恶变。
    3.结肠基础性疾病，例如慢性溃疡性结肠炎可以并发结肠癌，发生率可能比正常人群高出5倍~10倍。发生结肠癌的原因可能与结肠黏膜慢性炎症刺激有关。人们一般认为，在炎症增生的过程中，经过炎性息肉阶段可发生癌变。
    4.在中国，血吸虫病并发结肠癌的病例并不少见，但对其因果关系仍有争论。
临床表现
    结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，患者常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。如出现腹胀、腹痛、便秘，体检见腹隆、局部有压痛，闻及亢强的肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性低位肠梗阻。若瘤体与网膜、周围组织浸润粘连，可形成不规则包块。晚期患者可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝转移征象，有恶病质、直肠前凹包块、锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下。
    一、右半结肠癌。右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻。若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶病质表现。
    二、左半结肠癌。左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻。包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶病质等症状，也难扪及包块。
    结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的情况更多。结肠癌癌细胞或癌栓也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器。结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。
辅助检查
    一、实验室检查。
    1.血常规检查。红细胞或/和白细胞减少，或全血细胞减少。
    2.便隐血检测（又称便潜血检测）。用于各种消化道出血性疾病，尤其是大肠癌的早期发现和诊断。
    3.癌胚抗原（CEA）检测。被认为与恶性肿瘤有关，但对大肠癌无特异性，可以作为诊断的辅助手段之一，由于癌肿切除后血清CEA逐渐下降，当有复发时会再次增高，可以用来判断本病的预后或有无复发。
    二、影像学检查。
    1.X线检查。包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查，结肠肿瘤患者以后者为宜。其病变征象最初可出现肠壁僵硬、黏膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等。对较小病灶的发现还可进行肠腔注气，做钡气双重对比造影检查，效果更佳。对有结肠梗阻症状的患者，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻。
    2.结肠镜检查。检查方便，可在直视下活检。纤维结肠镜，可以弯曲，可以观察全结肠，能做电切、电凝及活检，可发现早期病变。
    3.B超、CT、MRI（磁共振成像）扫描检查。这些检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位、大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值；同时，还可以显示肝脏、胆道和胰腺结构、形态及有无肿瘤病变。
诊断
    结肠癌应该做到早期诊断。对于近期出现排便习惯改变或血便的患者，应不失时机地进行实验室及影像学检查。粪便隐血检测是一种简单易行的早期诊断的初筛方法,它虽然没有特异性，但对持续、反复潜血阳性而又无原因可寻者，应警惕有结肠癌的可能性。这一标准对右半结肠癌更为重要。
介入治疗
    结肠癌在我国是常见的恶性肿瘤，早期结肠癌以手术切除为主。但结肠癌起病隐匿、恶性程度高，患者就诊时多已属中晚期，中晚期癌症传统的治疗方法效果均不理想。因此，改进治疗方法和手段已成为提高中晚期结肠癌患者生存质量的重要研究课题。
    随着介入放射学治疗的不断发展，作为主要方法的经导管动脉灌注化疗栓塞术作用日益凸显。通过肿瘤供血动脉选择性给药，可增加肿瘤局部药物的浓度，提高疗效，快速杀死癌细胞，使肿瘤缩退，控制病灶，延长患者生存期，甚至为手术创造最佳时机。
    结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的难点和重点之一，确诊为结直肠癌的患者诊断时已有50%~60%发生转移，其中80%~90%为不可切除性肝转移。手术切除是结直肠癌肝转移最有效的方法，然而仅有15%左右的患者适合手术切除。虽然系统化疗能够延长结直肠癌肝转移患者的生存期，但仍有一部分患者对化疗耐药。
    近年来，以靶向药物为核心的个体化治疗和多学科诊疗（MDT）已成为发展趋势。随着技术的发展及临床证据的不断更新，微创介入在结直肠癌肝转移MDT模式中得到了越来越多的认可。结直肠癌肝转移的介入治疗包括血管介入和局部微创介入。血管介入途径包括门静脉栓塞、肝动脉灌注化疗、肝动脉化疗栓塞和肝动脉放疗栓塞等；局部微创介入治疗方法包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗（CRA）和不可逆电穿孔（IRE）等，是结直肠癌肝转移综合治疗的重要补充手段。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）