□任克伟 韩新巍

   今年65岁的老李原来是典型的山东大汉，身高近一米九，体重约150公斤。3个月前做了食管癌外科手术，最近一喝水吃饭就会剧烈咳嗽，直到把吃的饭从肺里咳出来才会停止，后来就连平躺在床上也会咳出大量胃液。当地的医生告诉老李和家人，经检查发现他的胃上烂了个洞，而且和气管相通。以后不仅不能从嘴里吃饭喝水了，哪怕咽口唾沫也会导致呛咳。医生从老李鼻孔里放了营养管一直到肠子里，告诉他以后可能需要从这个管子里“灌食”。一天两天可以，可时间一长，心情郁闷不说，也不愿出门见人，身体更是大不如从前，体重仅剩下60公斤。
    老李做梦都想从嘴里吃饭，辗转北京、上海多家医院均没有良策，最后找到了郑州大学第一附属医院介入科进行治疗。科室主任依据病史、症状及胸部CT和气管镜检查结果诊断为胸腔胃气道瘘，并定制了Y型气道覆膜支架，通过介入技术植入支架封堵了瘘口，老李立刻就能从嘴里吃饭喝水了，平躺着睡觉也不咳嗽了。
什么是胸腔胃气道瘘
    食管癌外科手术时把病变食管截掉一段，然后把胃拉到胸腔内与残留食管接在一起，胃的位置由原来的腹腔挪至胸腔内，所以称为“胸腔胃”。由于“烤电”、感染、肿瘤复发、溃疡等多种因素导致胃与气道之间出现一个洞（瘘），我们称之为胸腔胃气道瘘。这个瘘使胃和气道直接相通，这样经口吃饭喝水直接从瘘口进到气道内，即便不吃饭，平躺时胃液也会进入气道内导致患者剧烈咳嗽，所以也称为卧位呛咳综合征。
如何诊断胸腔胃气道瘘
    有食管部分切除胃代食管手术史，术后肿瘤复发、感染，尤其术后有放射治疗史，出现呛咳、发热应高度怀疑胸腔胃气道瘘。结合口服碘水数字化X线造影，胸部螺旋CT和支气管镜检查可明确诊断。
    上消化道造影：口服碘水对比剂造影显示对比剂通过残留食管进入胃腔内，经过胃壁瘘口溢入气道，旋即剧烈呛咳弥散至肺内支气管树显影。注意严禁使用钡剂，推荐使用水溶性碘剂。水溶性碘剂进入支气管和肺泡多可吸收消散，钡剂尤其软胶浆进入支气管和肺泡将永久沉积，继发的沉积性肺炎难以治愈。
    胸部CT：较大的瘘口可在肺窗显示，较小、倾斜或扭曲的瘘口可因部分容积效应被肺窗遮盖掉，推荐使用特殊的脂肪窗条件（窗宽400Hu、窗位-50Hu）处理图像，显示胃与气道之间的瘘更为准确，可最大程度避免假阳性和假阴性征象，准确率达86%左右。胸部CT是胸腔胃气道瘘的首选诊断和确诊手段，既可详细观察胸部情况，了解瘘口与邻近结构的详细解剖关系，又可准确测量气道内径，为下一步制定个体化气管内支架植入治疗的方案提供详细参考资料。
    内窥镜：纤维胃镜和纤维支气管镜分别经胃腔或气管和支气管直接观察瘘口，瘘口周围黏膜充血水肿，窦道可见有白苔附着，若为肿瘤侵犯或复发所致，可为污苔，瘘口黏膜凸凹不平、不规则。胃镜可见胃壁瘘口有气泡冒出，窦道较大时，经胃镜看到气道的环状软骨，经纤支镜看见胃腔胃黏膜。
如何治疗胸腔胃气道瘘
    传统保守治疗采用禁食水、抑制胃酸分泌、控制肺部感染等措施，效果有限。外科手术修补瘘口，因患者体质差、瘘周感染和放射治疗的辐射损伤导致效果亦不理想。近年来，采用介入放射学技术植入覆膜支架得到广泛应用，在变化巨大的胃腔植入内支架无法有效封堵瘘口，经瘘的另一侧气道植入覆膜支架封堵瘘口取得较好疗效。依据瘘口位置选用个体化气道支架，胸腔胃气管瘘植入管状气道覆膜支架；胸腔胃隆突瘘植入Y型气道覆膜支架；胸腔胃右主支气管瘘植入双Y型气道覆膜支架；胸腔胃左主支气管瘘植入大Y型或小Y型气道覆膜支架。
     （作者供职于郑州大学第一附属医院）