伪装成腹痛的急性心肌梗死
□张慧敏

那天早晨开完交班会回到医生办公室，我打开电脑，想看看住院患者的情况。这时，一位患者家属来找我，说：“张医生，我老伴昨天晚上肚子痛了好长时间，您去看看他吧！”
    这是一位51岁的男性患者，两个月来反复出现泛酸、烧心、腹痛，以前有冠心病病史，1年前曾经放过心脏支架，长期规律用药，定期复查，病情还算稳定。因为患者心脏疾病控制良好，所以入院时考虑不排除反流性食管炎。患者做了胃镜检查，结果除了显示慢性胃炎，其他未见明显异常。
    我跟随患者家属一起来到患者的病床旁，仔细问患者昨天晚上的情况。患者说：“昨天晚上输完液之后，我开始出现剑突下疼痛伴泛酸，站立位症状能减轻。一个多小时后，这些症状就缓解了。”
    患者的腹痛究竟是什么原因引起的呢？患者白天的胃镜检查结果显示未见食管反流，故患者的症状不能用反流性食管炎解释。按照诊断学规律，我需要先排除器质性疾病，尤其是危及生命的疾病。因此，我又问：“您这次腹痛和以前腹痛的发作特点一样吗？是否与劳累有关？有没有胸前区压榨感，或者伴有牙痛、后背痛？”患者回答：“这次腹痛和以前差不多，所以昨天晚上我没有叫值班医生，但这次疼痛了一个多小时，以前都是疼痛几分钟就缓解了。疼痛多在我劳累后或情绪激动时出现，伴有牙痛及后背痛，我没有胸前区压榨感。”
    听了患者的诉说，我想，不能排除心脏问题！因为患者本次疼痛持续时间较长，所以不排除急性心肌梗死。患者急查心电图，检查结果较以前无明显变化。难道不是急性心肌梗死？可是，患者的心肌酶又明显升高。我立即请心内科专家会诊，专家考虑急性非ST段抬高心肌梗死。随后，患者被转入心内科并做冠脉造影检查，结果显示左主干体部90%狭窄，左前降支近段70%~80%狭窄，左回旋支开口60%狭窄，至第一钝缘支发出100%闭塞。因为患者病变范围较广，医生予以二级药物治疗，并建议进行冠脉搭桥手术。
    这个患者使我想起了今年春节后不久的一个住院患者王某。王某是一位40多岁的男性患者，饮酒后出现上腹痛，自行服用奥美拉唑之类抑制胃酸的药物，症状部分得到缓解。王某既往无高血压病、糖尿病病史。因为王某用药后症状有所减轻，所以我觉得急性胃炎可能性大。但是，王某入院后做心电图，检查结果显示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段抬高，考虑急性下壁心肌梗死。同时，王某的心肌酶升高。我马上请心内科专家会诊。患者紧急进行冠脉造影，结果显示右冠脉中段接近完全闭塞，左主干及左回旋支均可见动脉硬化。对患者进行溶栓及支架植入术。因为诊治及时，王某恢复得很好。王某出院后，家属还专门来到病房对我们表示感谢。
    对于我讲的这两个病例，大家有什么体会？腹痛，可不见得都是胃病！当患者出现消化道症状的时候，尤其是中老年患者，除了考虑消化系统疾病外，还要特别警惕那些伪装成腹痛的冠心病、心肌梗死、主动脉夹层等心血管事件！

知识链接

急性心肌梗死是内科常见急症，早期识别对患者来说非常重要。但是，由于多种原因，急性心肌梗死的误诊率较高。
    有下列情况应考虑急性心肌梗死可能：
    中老年人无明显诱因突发心力衰竭或慢性心力衰竭突然加重。
    无明显诱因突然出现周围循环衰竭。
    老年人在慢性支气管炎急性感染的基础上，突然胸闷、憋气加重而与肺部体征不符者。
    在高血压病、糖尿病基础上突然出现胸闷、憋气、大汗和血压下降。
    突然出现严重心律失常，活动或劳累后加重，伴大汗、恶心、呕吐等。
    老年人下壁心肌梗死常合并右心室梗死，但右心衰竭症状常不明显，往往以左心衰竭为主。比如，下壁心肌梗死患者中心静脉压高，血压低，双肺野清晰，心源性休克，提示可能合并右心室梗死。
    要注意急性心肌梗死症状被其他疾病掩盖。原因如下：老年患者、糖尿病患者、手术后患者、有严重疾病的患者，发生急性心肌梗死时的胸闷、气短、乏力症状容易被慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、慢性心力衰竭、血容量不足等原有疾病引起的症状所掩盖，即使胸闷、气短症状加重也易被误认为是原有疾病加重所致，而忽视了急性心肌梗死的可能。
    文中的病例以消化道症状为主要表现，均有腹痛。相关专家认为，急性心肌梗死发生时的腹痛症状与下壁心肌梗死相关，一方面是心脏下壁邻近膈，下壁心肌梗死时膈神经容易受到刺激而产生症状；另一方面是迷走神经传入纤维的感受器基本位于心脏下壁表面，心肌缺氧、缺血会刺激迷走神经，这是下壁心肌梗死引起腹痛的主要原因。

（作者供职于河南省人民医院)