术中腹盆腔消化液意外污染的处理

□赵玉洲

今天，我和大家讨论一下腹盆腔手术中术区因消化道空腔脏器内容物溢出所导致的腹腔污染的处理策略。
    从上往下说，先说食管内容物的意外污染。如果胃癌或者贲门癌合并梗阻，则很可能在食管内有消化液积聚，标本离断后，开放荷包钳时会有消化液污染术区的可能。原则上迅速吸走消化液，局部消毒、局部冲洗即可。
    再说胃内容物。普通胃液含菌量极少，原则上吸引、消毒即可。但是，如果合并胃内容物，则需要吸净胃内容物，局部消毒加冲洗。十二指肠及空肠起始部含菌量也比较少，往往吸引消毒即可。小肠中段至回肠含菌量逐渐增加，需要吸引、消毒加局部冲洗。
    胆汁的污染的处理简单吸引、消毒即可，必要时使用适量无菌盐水冲洗。对胰液一般吸引即可，往往不用特殊处理。
    回肠末端及结肠内含菌量明显增加，需要吸引、消毒加局部反复冲洗。需要强调的是，回肠末端和结肠也是梗阻比较容易发生的地方。一旦出现因消化道开放而导致的术区污染，会因为肠内容物多，并且肠腔内压力高而很难被迅速控制。我们的经验是能减压则尽量提前减压，不能减压就尽可能使用直线切割闭合器在封闭的情况下离断消化道；同时，注意控制消化道内压力，以免发生意外破溃而污染腹腔。
    万一遇到因消化道意外开放而污染术区的情况，我们的处理经验是这样的：
    首先，不要慌张，避免忙中出错。
    其次，在用大口径吸引器迅速吸引的同时，使用钳子尝试闭合破溃处。如果初步处理有效，也可考虑使用直线切割闭合器确切闭合破溃处。
    在溢出的肠内容物没有被吸引器、干纱布或者干纱垫等有效清理之前，不建议局部冲洗或者消毒，因为这样反而容易使污染物扩散，增加术区污染的程度。即使溢出的肠内容物被完全清理，并且消化道破溃处也被有效封堵，也不建议做广泛的术区冲洗。原则上建议仅在局部做有限范围的冲洗消毒。
    当然，很多事情往往是说着容易做着难。就拿右半结肠梗阻来说，除非提前做了充分的梗阻消化道内肠内容物减压，否则极度扩张的右半结肠因肠腔内压力骤升，会在肠壁薄弱处破溃，发生肠内容物污染术区。
    往往即使破口很小，也会有锐不可当甚至排山倒海之势，数秒钟涌出数千毫升的肠内容物也很常见。这个时候，口径再大的吸引器也会变得“苍白无力”。正如前面说的，再好的处理措施，都不如提前减压，防患未然。
    如果没有做到防患未然，在“望洋兴叹”的同时迅速使用浸满消毒液的湿纱垫保护尚未被污染的术区，也不失为一种有效的止损方法。在尽可能保护好周围未被污染区域的同时，上一台“龙吸水”，直至抽干所有肠内容物或抽干绝大部分肠内容物，然后得以有效关闭肠壁破溃处。
    当遇到这种情况，也就是肠内容物自破溃处喷涌而出，迅速占领整个术区，从最低处一直溢到切口，除了尽可能保护未被污染的术区和持续吸引外，整个手术团队似乎什么也做不了。其实这样已经很不错了。只要沉着应对，紧张而不慌乱，还是有机会把污染控制在尽可能小的范围之内。
    有的时候，手术团队由于缺乏经验，忙中添乱，在清理污染物的时候可能造成污染范围进一步扩大，最终事与愿违。
    下面是近期我们对一个病例的处理方法。
    这是一个梗阻的右半结肠癌患者，肿瘤位于升结肠中段，近端的升结肠、盲肠和末端回肠均有明显梗阻，导致在游离过程中不慎发生回肠梗阻的薄弱部位破溃，污染术区。迅速使用大弯钳控制破溃处回肠的两端，用吸引器迅速吸引，清理被污染的术区。当时溢出的肠内容物大概有200毫升，用吸引器清理后使用浸满碘伏的纱布消毒被污染的术区数遍。保护好周围未被污染的术区。使用干净的湿纱垫，再以稀碘伏水反复冲洗被污染的区域，再用直线切割闭合器离断破溃处肠腔。手术得以继续进行。
    术毕，特意在被污染区域多放置一根引流管，引流可能的渗出液、积液。术后一周，患者恢复良好，体温、血象正常，引流管无异常，排气排便均通畅。
    事后回想，这个患者出现术中意外污染，主要有3个原因：1.患者为慢性梗阻，导致手术团队有些轻敌（如果是急性梗阻，重视程度会高一些）。2.高龄（患者已87岁，组织薄弱）。3.手术团队的关注重点在结肠，没有重视扩张的回肠末段，也就没有重点观察回肠末端扩张破裂前的危险迹象。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）