外侧柱缺损之股骨头坏死的非手术疗法
□陈献韬  文/图

股骨头坏死的原因复杂多样，坏死的部位也比较多，有的是全头坏死，有的是前方坏死，有的在外侧，有的在后外侧，有的在内侧，有的呈点状，有的由点连片……其中，波及外侧柱的股骨头坏死，一般患者无论手术与否，塌陷率均较高。对这类患者的治疗，对医生是一个很大的挑战。
    我今天介绍一个病例。一位35岁的男性患者，整个外侧柱均受波及，股骨头塌陷，是换还是保？
    从患者的影像图（图1）可以看出：股骨头已经塌陷，关节面毛糙，坏死面积很大……
    划一下重点，看图2，箭头1、2、3、4表示关节面节裂的部位，箭头5、6、7、8表示坏死的范围，可以看到外侧柱压缩碎裂。
    如果有足够的勇气，这个时候赌一把还是可以的：进行植骨重建。
    但是，医生给不了患者治愈的承诺，患者也不愿意尝试做手术，这就比较尴尬了。
    果不其然。尽管不断进行保守治疗（中药、西药+冲击波），患者的股骨头还是继续塌陷。但是，让人感到有一点欣慰的是，股骨头坏死的范围似乎在缩小。
    患者的蛙位片显示情况不容乐观，可以看到骨头周围有骨赘形成。
    股骨头坏死的治疗往往不会一帆风顺，治疗过程很考验医生的耐心和患者的勇气。继续治疗，患者可能面临金钱和时间的双重损失。
    又过了4个月，患者进行复查。
    正位片提示，股骨头的骨质重建似乎又有所改善，关节面变得更加连续。
    蛙位片给人的整体感觉是股骨头内不稳定，骨生成与骨吸收处于一个矛盾的不平衡状态——这继续考验着医生和患者的耐心与毅力。
    患者自我感觉疼痛减轻了，可影像检查结果提示好像在加重！
    疗效评价的标准有两个方面：一是影像，二是患者的疼痛和功能情况。
    不好取舍，也无法做出预测。
    在犹豫和不安中，患者断断续续治疗了一年，来到医院进行复查。
    正位片显示骨密度减低区明显缩小，外侧柱没有继续塌陷。
    侧位片显示之前的关节面节裂消失，关节间隙没有明显变窄，骨坏死区也修复得比较完美。这是一个让人兴奋的结果。
    患者获得了一个无痛、功能接近正常的关节。太不容易啦！
    很多人会质疑，偶然的因素导致了这样的成功，不值得推广和炫耀。
    回过头来看，这个病例存在一定成功基础。根据影像学检查结果可以得知，患者的骨密度并不太差，提示存在自身修复的能力，而不是一旦坏了就破罐子一摔到底的类型；中药、西药联合冲击波，对坏死区的修复做到了精准、高效治疗；根据病情适当拄拐、进行分期功能锻炼，有利于股骨头关节面的模造（通过持续的力学刺激，达到对股骨头的塑形、改造，以达到更适合头臼同心圆的要求）和修复。
    通过持续、适当的力学刺激，对修复中的股骨头不断塑形、改造，以达到适合头臼同心圆的要求，有利于恢复关节功能。
    只是这样的病例对医生和患者来说都是双重考验：既考验医生对病情的分析、预后的判断，又考验患者能否坚持、能否承受得起失败。
    怎么说呢？治病需要医患双方为了一个共同的目标一起努力。而医生，肯定是希望患者尽快痊愈的人。
    （作者供职于河南省洛阳正骨医院）