应用血管内超声技术识别冠状动脉病变
□李 蒙

   心血管疾病是全球第一大死亡原因。根据《中国心血管病报告2018》数据显示，我国当年有心血管病患者2.9亿人，其中，卒中患者1300万人，冠心病患者1100万人；心血管疾病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡的40%以上；而导致心血管疾病发生的直接原因在于冠状动脉粥样硬化。
    冠状动脉发生粥样硬化是一个慢性过程，早期常无症状，随着粥样硬化的进展，动脉管腔会逐渐变窄，甚至阻塞。我们可以把动脉想象成一根水管，如果水管内壁变得不光滑后，各种杂质就容易在受损的部位堆积，久而久之，水管就堵塞了。狭窄早期，部分患者在静息状态下没有症状，在运动、情绪剧烈变化等心肌耗氧明显增加的状态下，冠状动脉对心脏的血液供应就变得相对不足，此时就会发生心绞痛，表现为胸闷、胸痛等。如果脂质和细胞聚集形成的粥样斑块破裂引发血栓形成，阻塞冠状动脉，就会发生心肌梗死。心肌梗死患者如果得不到及时救治，就会危及生命；即使得到救治，也会造成心脏功能减低；越早得到救治，心脏功能减低越少。
    在临床上，常采用冠状动脉CT和冠状动脉造影来看心脏血管硬化和堵塞情况，并且冠状动脉造影一直被认为是评价冠状动脉病变的“金指标”。冠状动脉造影是把很细的导管放到心脏血管开口，然后再“打点药”进去，借助X光透视就能看清冠状动脉有没有狭窄。
    目前，检验冠心病的主要手段是冠状动脉造影，但该技术只能对血管内血流情况进行成像，且容易受造影角度的影响，无法对血管壁上的斑块发展情况进行判断，无法提供粥样斑块形态和性质的详细情况。因此，冠状动脉造影评价冠状动脉粥样硬化和介入治疗疗效的准确度受限。
    血管内超声利用安装在心导管顶端的微型超声探头，实时显示血管的截面图像，能清晰显示管壁结构的厚度、管腔大小和形状等，精确地测量血管腔径及截面积，甚至可以辨认钙化、纤维化和脂质池等病变。由于动脉粥样硬化早期出现血管代偿性扩张，管腔并未发生狭窄，冠状动脉造影表现可以正常，弥漫性病变能够降低冠状动脉造影诊断的准确性，应用血管内超声检查即可发现存在的血管粥样硬化性病变，发现冠状动脉造影不能显示的血管早期病变。
    血管内超声技术将无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合起来，准确呈现血管的管壁形态、粥样斑块特点及狭窄程度，尤其是在冠心病的介入性诊疗中指导价值颇高。
    血管内超声可以观察血管壁全层、复杂性病变（如弥漫性病变、开口机分叉部位再狭窄、偏心性斑块等），测量血管腔面积，确认支架植入后是否存在膨胀不良、贴壁不良和撕裂情况，对管腔尤其是管壁的病变能提供更为详尽的信息。作为冠状动脉造影的重要补充手段，血管内超声提高了病变诊断的准确性，对冠状动脉介入治疗的策略、支架选择和效果评价有着重要的指导意义。血管内超声的应用可减少支架术后再狭窄的发生，对减少药物支架血栓形成有一定意义。
    目前，血管内超声的适应证包括高危病变和高危患者。高危病变，如左主干病变、分叉病变、开口病变、小血管、长病变、支架内再狭窄；高危患者，如肾功能不全、糖尿病、左心功能不全患者等。
    对于临界、复杂、高风险等病变，最好采用血管内超声联合冠状动脉造影指导的介入策略；基于血管内超声指导的经冠状动脉介入术，可提高介入质量，降低手术风险，改善患者预后。血管内超声主要在手术中选择适宜的支架并优化支架释放的条件，尤其在冠状动脉复杂病变介入手术中应用价值更大。
    血管内超声主要用于冠状动脉系统的诊断：1.冠状动脉造影不能明确诊断的病例；2.需要明确病变形态和斑块性质；3.评价病变长度，明确支架的选择和放置；4.评价支架植入术等冠状动脉动脉介入治疗疗效。
    血管内超声在介入工作中的主要应用：
    1.病变严重程度的判断和确定。（1）面积相对狭窄率；（2）最小管腔面积：在最窄的地方测量最小管腔面积；在冠状动脉血管的近端2/3段：＜4.0毫米2，一般认为是明显血流限制；在左主干：＜6.0毫米2，一般认为是明显血流限制。
    2.支架尺寸选择的测量直径。远近端参照血管、狭窄病变处测量，病变长度测量（使用纵轴）。
    3.支架植入后检查，确认支架贴壁和扩张良好。（1）支架扩张不全；（2）小的支架边缘撕裂因为血管内超声检查将斑块和支架可视化，血管内超声检查能够发现支架术失败的真正原因，并且能经常发现扩张不全的支架。
    血管内超声的适应证和禁忌证：
    1.适应证。（1）不典型胸痛症状的患者，心电图、运动负荷试验或核素心肌灌注等辅助检查不能确诊者；（2）冠心病低风险患者的诊断；（3）可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影者；（4）无症状的高危冠心病患者的筛查；（5）已知冠心病或介入手术治疗后的随访。
    2.禁忌证。（1）造影剂过敏试验阳性者，有各种过敏史者；（2）房颤及其他频发心律失常者；（3）处于心肌梗死急性期者；（4）明显心功能不全者；（5）肾功能不良者；（6）年龄在70岁以上者；（7）病重、体质虚弱、一般情况差者。
    3.需要慎重者。（1）已明确有冠状动脉重度狭窄者；（2）心律齐但心率高于90次/分者；（3）冠状动脉支架植入术后，对支架内再狭窄的判断尚不十分准确者；（4）虽对冠状动脉搭桥术后桥血管的显示准确，但对吻合口狭窄的判断较困难的。
    血管内超声检查结合冠状动脉造影等结果，为复杂冠状动脉病变的精准介入治疗提供了帮助，给冠心病患者带来了福音。
 （作者供职于阜外华中心血管病医院心内科）