2型糖尿病可以“根治”吗
□吕丽芳

从病因上说，2型糖尿病是胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗导致血糖升高的一种代谢性疾病，也是遗传因素和环境因素共同作用的结果。长期血糖控制不理想，常导致眼、肾等多脏器的长期损害、功能不全或衰竭，大大影响患者的生存质量和寿命。
    2型糖尿病能被治愈吗？一直以来，2型糖尿病都被当成一种终身性疾病，患者需要长期使用降糖药物。但是，近年来，随着2型糖尿病防治思路的转变，循证医学证据的不断积累，这一认识正在悄然发生改变。
    目前，肥胖和超重已经成为2型糖尿病的主要病因。肥胖患者的2型糖尿病患病率是体重正常者的3倍，男性腰围≥85厘米和女性腰围≥80厘米时，糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2倍~2.5倍。在我国，60%的糖尿病患者伴有超重或肥胖（主要为腹型肥胖）。内脏脂肪过多不但损害胰岛β细胞功能，还会导致胰岛素抵抗，使机体对自身的胰岛素不敏感，需要胰岛β细胞分泌更多的胰岛素，但这样会引发和加重高胰岛素血症，进一步加重胰岛素抵抗和肥胖，从而陷入恶性循环状态。
    传统治疗仅仅针对高血糖这一下游的结果，采用各种药物或者胰岛素被动治疗，这样的策略往往难以达到理想的效果；而把治疗思路调整为“控制体重、减轻体重”，针对上游病因的主动进攻性策略，让我们看到了希望。
    传统治疗理念关注的是高血糖，往往忽略了体重管理，甚至部分药物在降糖过程中会引起体重进一步增加，导致心血管事件增加、胰岛素抵抗及胰岛β细胞损害加重、感染、高血脂等问题。减轻体重，打破“肥胖-胰岛素抵抗”怪圈，从源头上预防糖尿病及其所带来的一系列问题，成为糖尿病治疗的新理念。在2型糖尿病的整个发生发展过程中，进行减重，患者均有不同程度的获益。血糖正常及糖尿病前期患者，将体重降低5%~10%，可显著降低糖尿病发病风险；而对于已经确诊2型糖尿病的患者，相关研究显示，在减重后，约50%可转变至非糖尿病状态，从而实现糖尿病的缓解或逆转。著名的“大庆研究”和“芬兰研究”，也为2型糖尿病的逆转和完全缓解提供了确凿的证据。
    2021年，ADA（美国糖尿病协会）发布“2型糖尿病缓解的定义和解释”，建议将患者停用降糖药物至少3个月后，HbA1c（糖化血红蛋白）<6.5%作为2型糖尿病缓解的标准。但在有些情况下，如存在血红蛋白变异、疾病影响红细胞生存时间以及HbA1c检测方法不规范等，则HbA1c不能反映真实的血糖水平，可以用空腹血糖＜7.0毫摩尔/升或通过连续葡萄糖监测（CGM）估算的糖化血红蛋白<6.5%，作为2型糖尿病缓解的替代标准。
    毋庸置疑，2型糖尿病想要实现逆转和临床“根治”，体重管理是核心，可采用的方法也是综合性的，包括生活方式干预、营养代餐减重及药物干预等。至于能够减重的药物，目前临床上应用较多的有既能降糖减重又能减轻胰岛素抵抗的二甲双胍、肠道脂肪吸收抑制剂奥利司他，以及近几年较火的SGLT2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂和GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂，均已被证实对体重管理有益。但是，对于体重基数较大的肥胖患者，内科药物减重效果有限。另外，部分减重患者还存在减重后反弹的问题。减重代谢手术是肥胖并发2型糖尿病患者体重管理的重要措施。
    提到逆转糖尿病，就不得不说一下减重代谢手术。减重代谢手术治疗糖尿病，可以说是一个意外的收获。1980年，美国的一名医生在治疗一名肥胖并发2型糖尿病患者时，意外发现在为该患者实施减重代谢手术后，该患者的血糖水平迅速恢复正常，完全脱离了药物和胰岛素治疗。随后，有关研究结果显示，术后，78.1%的2型糖尿病患者的高血糖得到了完全缓解（不需要任何药物，血糖正常），86.6%的患者高血糖得到了明显改善。与常规治疗相比，减重代谢手术的2型糖尿病缓解率更高，而腹腔镜技术的应用使得代谢减重手术的并发症极少。另外，减重代谢手术在帮助患者减轻体重、控制血糖的同时，使高血压、高血脂、脂肪肝、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、高雌激素血症、阳痿、呼吸睡眠暂停综合征等一系列由代谢紊乱导致的代谢综合征得到了很好的治疗。时至今日，减重代谢手术已经非常成熟，全世界每年开展减重代谢手术约45万例，美国每年开展减重代谢手术约25万例。我国的减重代谢手术例数在不断增长，术式也与欧美等发达国家没有明显差异。减重代谢手术已经登上治疗2型糖尿病的舞台，并让“根治”肥胖并发2型糖尿病，不再是一个遥远的梦。
    减重代谢手术在减重方面效果确切，但仍需要严格把握适应证。
    对于体重指数（BMI）≥27.5、仍有一定胰岛素分泌功能的2型糖尿病患者，推荐手术；对BMI≥32.5的患者，则建议积极手术。对于不伴有2型糖尿病的单纯性肥胖患者，若BMI≥32.5，推荐手术；若BMI≥37.5，建议积极手术。
    总之，肥胖在2型糖尿病的发生发展中发挥了重要作用，而以减重为中心的治疗理念，不仅能治疗肥胖，还能显著改善患者的血糖、血脂、尿酸等一系列代谢异常，已成为治疗2型糖尿病的新理念。无论是生活方式干预、药物治疗还是做减重代谢手术，都能够通过减重，实现糖尿病缓解。因此，以减重为中心的治疗，或将成为逆转或缓解2型糖尿病的新策略。
    （作者供职于河南省人民医院内分泌科）