介入手术治疗动脉瘤
□朱新兰

动脉瘤（ICA)是动脉壁先天性结构异常或后天性病理性改变，引起血管壁局部薄弱、张力减退，在血流的不断冲击下，结构与张力异常的血管壁形成的永久性异常扩张或膨出。在临床上，动脉瘤是一种较常见的脑血管疾病。
    颅内动脉瘤的主要危害是破裂、出血。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血占全部自发性蛛网膜下腔出血的70%~80%，破裂后患者一个月内的死亡率为40%~50%。即使预后较好的患者，其中的50%也会遗留神经性心理障碍，生活质量较差。但是，对未破裂的动脉瘤患者进行早期诊断和有效治疗，则可大幅降低死亡率及改善预后。
    那么，该如何早期识别动脉瘤，尽早进行干预和治疗呢？目前，在临床上，医生普遍认为要从分析病因入手。动脉壁中层发育缺陷、动脉硬化和高血压，是引发动脉瘤的3个主要因素。
    根据形态，动脉瘤可分为3种类型：梭形，病变血管某一段呈梭形扩张；囊状，在载瘤动脉上向外突起、类似浆果样的动脉瘤；舟状动脉瘤，指血管壁一侧向外扩张，对侧管壁正常。
    根据动脉瘤的部位，又可将其分为以下几种。
    1.主动脉瘤：升主动脉瘤包括主动脉窦动脉瘤；主动脉弓动脉瘤；降主动脉瘤，在左锁骨下和膈肌之间。
    2.脑动脉瘤：一般根据大小来区分，小型（<5毫米）、中型（5毫米~10毫米）、大型（11毫米~25毫米）、巨大型（>25毫米），多发生在大脑动脉环周围，如颈内动脉、前交通动脉、后交通动脉、椎基底动脉等。
    3.周围动脉瘤：当动脉瘤的位置既不在主动脉上，也不在脑动脉上时，通通归为周围动脉瘤。
    依据病理学分类，动脉瘤可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤；根据病因，动脉瘤可分为外伤性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤、感染性动脉瘤、先天性动脉瘤。
    从动脉瘤的临床表现来看，颅内动脉瘤的体积一般都很小，在未破裂之前多无明显的临床症状。20%~59%的患者在动脉瘤发生破裂、大量出血之前有预警症状，其中常见的症状是头痛和头晕，表现为全头痛、恶心、颈痛、昏睡、畏光等。但是，因为头痛和头晕都很常见且无特异性，所以常被患者和医生忽视。
    部分后交通动脉瘤患者有动眼神经麻痹症状。因此，无明显眼病原因而有动眼神经麻痹症状的患者，要高度怀疑后交通动脉瘤。
    头痛是最常见的首发症状，患者常描述为“裂开样头痛”“生平最剧烈的痛”。少数患者头痛剧烈时发生呕吐，多数患者有颈项强直、畏光、眼球转动时痛等症状。
    此外，动脉瘤也会引发意识障碍、神经功能障碍、癫痫发作、脑血管痉挛、全身症状等。
    意识障碍：45%~52%的患者意识丧失，一般不超过1小时，但也有持续昏迷甚至死亡者。
    神经功能障碍：因动脉瘤的部位不同，可出现各种神经功能障碍。后交通动脉瘤破裂常引起动眼神经瘫痪。颅内动脉瘤破裂可引起偏瘫和失语，前交通动脉瘤破裂可造成记忆力缺失和科尔萨科夫综合征。基底动脉瘤破裂可引起双侧外展神经瘫痪或脑干病变症状。眼动脉瘤破裂可引起视力减退，或使已有的视力障碍加重。
    癫痫发作：动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血后，9%~15%的患者会出现癫痫发作。
    脑血管痉挛：脑血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者致死与致残的主要原因之一。脑血管痉挛多发生于初次出血的3天以后，高峰时间为第6天~第8天，在第10天~第12天逐渐缓解。
    全身症状：常见的全身症状有中枢性高热、尿崩症、胃肠道出血、急性肺水肿等，因为前交通动脉瘤破裂并发脑室内积血可引起丘脑下部损害，所以产生以上症状。
    目前，介入手术治疗动脉瘤，具有效果好、安全性高、住院时间短、术中出血量较少、术后并发症发生率低等优点。
    弹簧圈栓塞术：这个手术比较经典，是最早开展的动脉瘤介入手术方式。对于窄颈小动脉瘤，采用单纯弹簧圈栓塞，可手到病除。通过固体弹簧圈的组合，最后完全填塞瘤腔，如乌鸦要饮水，用石子（弹簧圈）填满水杯（动脉瘤）一样。
    支架辅助弹簧圈栓塞术：这是在前者的基础上发展起来的手术方式。人们发现，在处理宽颈动脉瘤时，弹簧圈有时会突入载瘤动脉；而采用支架辅助可以起到栅栏作用，将弹簧圈拦在载瘤动脉之外。手术的目的除了完全填塞瘤腔之外，还需要保持载瘤动脉通畅，这是脑供血通畅的基础。支架辅助弹簧圈栓塞术，目前用得较多，主要用于宽颈动脉瘤。
    密网支架栓塞术：密网支架是如何处理动脉瘤的呢？它是在支架基础上发展起来的，但又不完全一致，开创了新的治疗道路。前者的目标是动脉瘤腔，而本方法则是起血流导向作用的血管重建。密网支架比普通支架要密好几倍，这样进入瘤腔内的血流量大幅下降，速度明显变慢，之后动脉瘤逐渐变小、萎缩，直至完全消失。本术式的适应证主要是大动脉瘤、巨大动脉瘤。
    其他介入手术方式：除以上3种手术方式外，还有球囊辅助弹簧圈栓塞术、球囊辅助胶栓塞术、覆膜支架植入术和载瘤动脉闭塞术。医生主要依据患者脑血管、动脉瘤的特性等，决定用哪种介入手术方式。
 （作者供职于河南省人民医院脑血管二病区）