□善闻乐  文/图

   当肘关节遭受某种特殊应力时，由于应力的强弱不同，呈现出具有规律性损伤的病变。对此，笔者称之为应力损伤综合征。在肘关节应力损伤中，临床表现突出者可分为肘外翻应力损伤综合征与肘过伸应力损伤综合征两种类型。

损伤机制
一、肘外翻应力损伤综合征
    在正常肘关节中，因有携带角（即前臂的纵轴线偏于上臂纵轴线之外）的存在，因而，当肘关节在伸直位跌下时，容易产生肘外翻应力，在这种应力的作用下，肘之内侧呈现张力，而肘之外侧（肱桡关节处）呈现挤压力。其结果在张力侧，易导致肘内侧关节囊韧带的撕裂伤，甚至导致肱骨内上髁的撕脱骨折及尺神经的牵扯伤；在压力侧，轻者可导致肱骨小头或桡骨头关节软骨面的挫伤或剥脱伤，重者尚能导致桡骨头（颈）骨折或碎折，有时伤力可沿桡骨干向下传递，有导致下尺桡关节脱位的可能，而肱骨小头矢状面骨折亦有发生。有时因肘急剧外翻，而使尺骨鹰嘴突撞击于鹰嘴窝的内侧壁，呈现鹰嘴突斜形骨折等。肘外翻应力损伤综合征从X线上能显示，可有以下几种表现：
    1.肱骨内上髁1度~4度骨折；2.肱骨小头矢状面骨折并尺骨鹰斜形骨折；3.肱骨小头矢状面骨折并肱骨折；4.尺骨鹰嘴斜形骨折并肱骨折；5.桡骨头骨折合并肱骨内上髁骨折；6.桡骨头（颈）碎折并下尺桡关节脱位；7.桡骨头骨折，其骨块移向肘关节内侧；8.肱骨小头骨折，其骨块移向肘关节内侧。
二、肘过伸应力损伤综合征
    当肘关节在正常充分伸展时，尺骨鹰嘴突正好嵌合在鹰嘴窝内，此时，肘关节囊及侧副韧带的前束与肱前肌、肱二头肌均处于紧张状态。而限制了肘的过伸活动，这亦是该关节稳定的最佳位置。一旦在此基础上发生过伸应力或附加其他伤力，则导致出一系列病变，即肘过伸应力损伤综合征。
    单纯过伸应力：当肘关节发生过伸时，鹰嘴突在鹰嘴窝内形成一个支点，而前臂的纵轴因过伸而后移，即可导致肘关节过伸性半脱位，甚或形成肘关节后脱位。亦可形成尺骨鹰嘴突骨折并上尺桡关节脱位。
    过伸兼纵向伤力：可导致肱骨小头冠状面骨折（呈连及少部分滑车），或合并肘内侧副韧带近侧或远侧撕脱骨折。
    过伸兼强力纵向伤力：首先导致鹰嘴根部劈裂骨折或碎折，合并肘前关节囊及侧副韧带前束同时破裂，加之肱前肌与肱二头肌因过度紧张而产生的牵拉力，继而出现经鹰嘴肘关节前脱位。
    过伸兼强力纵向及桡偏伤力：在上述病变的基础上又增加了肱骨小头-滑车骨折、内上髁撕脱骨折及外上髁劈裂骨折，且常伴有尺神经的牵扯伤的复杂病变。
诊断要点
    肘关节应力损伤综合征的患者除具有伸肘跌下的外伤史外，患肘均有不同程度的肿胀、疼痛、压痛，以及功能受限等特点。
    肘外翻应力损伤综合征：多有内上髁骨折或桡骨头（颈）骨折，以及肱骨小头矢状面骨折等。因此，凡具有上述骨折之一者，均应考虑肘外翻应力损伤的可能。尽管有时内上髁呈现了骨折，而肘外侧虽不一定同时骨折，但肘外侧关节软骨的挫伤还是有可能发生的，何况伤后肘之外侧软组织常有肿痛现象。反之，如有肱骨小头或桡骨头（颈）骨折，其相对的肘内侧即是无内上髁骨折，局部的肿痛亦是常有的，这也说明内侧关节囊韧带损伤是存在的。因而，该病患肘侧方分离试验常呈阳性。另外，尺神经的牵扯症状或伴有鹰嘴突的斜形骨折亦为诊断提供了依据。X线拍片除显示骨折外，尤其受外翻应力拍片时可发现肘内侧间隙增宽与携带角有加大现象。必要时也可对腕关节进行拍片检查。
    肘过伸应力损伤综合征：发生肘关节脱位或半脱位，则患肘呈弹性固定状；如有鹰嘴骨折并肘关节前脱位，则肘关节前后的稳定性遭到破坏；如兼有肱骨小头-滑车及肱骨内、外上髁骨折，则患肘的前、后、内、外的稳定性都会遭到破坏，患肘几乎成为摇摆状，致使肘部功能严重受限，通过X线拍片即可确诊。
治疗方法
    肘外翻应力损伤综合征的治疗：对肘内侧韧带的断裂应及早进行手术修复，如为内上髁的撕脱伤，应使其复位或手术缝合原处，使肘内侧的稳定性得以复原。必要时尺神经可同时行前置术，而对肘外侧的肱骨小头或桡骨头骨折，亦应解剖复位，不稳定者应行内固定，以恢复对肘外侧的骨性支撑作用，恢复正常的携带角，对伴有尺骨鹰嘴斜形骨折的，应行双皮质骨螺钉内固定，以利于肘部早期活动。
    肘过伸应力损伤综合征的治疗：除对肘关节脱位或半脱位应及时闭合复位外，对伴有鹰嘴骨折并肘前脱位，或小头-滑车骨折，因涉及关节内的关节面骨折，故应行开放复位与内固定，即小头-滑车应用可吸收小螺钉由滑车后向前拧入，以不透过关节面为度，对鹰嘴骨折可用钩形钢板或克氏针加张力带固定为妥，只要鹰嘴骨折获得满意的复位与内固定，其肘关节脱位亦相继得到复位与稳定。对肱骨内、外上髁的骨折，亦应同时给予复位，必要时采用手术修复，以确保患肘的生理稳定性，为功能的恢复创造条件。
    按语：当肘关节遭受某种特殊应力时，由于应力的强弱不同，呈现出具有规律性损伤的病变。在肘关节应力损伤中，临床表现突出者可分为肘外翻应力损伤综合征与肘过伸应力损伤综合征两种类型，此命名是由笔者首次提出的。
    笔者从损伤机制、诊断、治疗及预后进行详细论述，以便大家对此类综合征有比较明细的了解，对肘关节复杂损伤有统一的认识。
     （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）