□毛德西

   疼痛是一种自觉症状，为许多病证所共有，早在《黄帝内经》中就有专篇——《举痛论》。《举痛论》对疼痛的病因及产生的机制进行了详细探讨。在此基础上，后世医家又有所传承与创新。本文就疼痛的辨证原则及相应的常用镇痛药物，并结合多年临床体会进行总结，仅供同道借鉴与探讨。
辨证
    1.风痛：风有外、内之别。外风系风邪循经侵犯肌肉、关节、筋脉而产生疼痛。内风系肝风内动或风痰流窜而致头目及肢体疼痛。特点是游走不定，痛无定处。多见于风湿性或类风湿关节炎，以及高血压病、中风、惊痫等疾病。
    2.寒痛：寒邪凝滞经脉，或阳虚内寒，气因寒收而产生疼痛。特点是痛有定处，拘急剧痛。多见于风湿性或类风湿关节炎，或内脏阳虚疾病。
    3.湿痛：由雨露水湿之邪阻遏气机引起。湿性黏腻滞着，所以表现为沉重困痛，犹如布帛所裏，每遇阴雨天气加重。湿性肢痛多见于关节炎及水肿等证，湿性头痛多见于鼻炎、副鼻窦炎及感冒等。
    4.热痛：热毒耗灼营血，营血结滞不通而产生疼病。热为阳邪，多呈灼热或红肿，见于外科疮疡、热痹及某些内脏疾病。
    5.气痛：多有精神因素导效脏腑气机不调而引起。其特点是痛而且胀，每遇情志不遂即加重，多发于胸腹部，以内脏病为常见。
    6.瘀痛：多由气滞日久，血脉失和，或创伤所引起。特点是针刺样疼痛，病处固定。有的虽然不呈针刺样疼病，但是多伴有唇舌紫黯，脉搏涩滞，可触到包块等。其在许多疾病中都可见到。
    7.虫病：主要是指肠道寄生虫所引起的腹痛。多绕脐隐痛，乍痛乍止。主要见于肠道寄生虫病。
    8.食痛：指由饮食或暴饮暴食引起的脘腹痛。特点为按之痛剧，并伴有恶心、呕吐，嗳腐有败卵气，大便酸臭等症状，多见于急慢性胃肠炎及消化不良等。
    9.饮痛：痰饮停滞而致气机不畅，发生疼痛。痰饮影响胸胁气机升降的，多表现为胸胁痛，伴有呼吸困难、气息短促；痰饮上泛的，可致头痛，伴有恶心、呕吐等症状，多见于肋膜炎、支气管炎、胸膜炎、肺脓疡等。
    10.虚痛：脏腑功能减退，气血亏损产生疼痛。特点为绵绵不绝，阳虚的伴有畏寒肢冷，阴虚的伴有五心烦热，气虚的伴有体倦懒言，血虚的伴有心悸、怔忡等，多见于慢性虚损病。
    上述各种疼病，在临床上并非都是单独出现的。例如风、寒、湿、热之邪往往相兼侵犯人体，气郁胀痛与血瘀刺痛也常常相互夹杂出现，慢性病的疼痛又多是在阴阳气血虚损的情况下产生的。因此，我们在辨证时需要分清主次，只有这样，才能为治疗用药提供依据。
选药
    1.祛风止痛：治外风常用的药物有：羌活、独活、桂枝、防风、威灵仙、秦艽、白芷等。羌活、独活是治疗风湿相搏、肢体疼痛的要药，前者适用于上半身痛证，后者适用于下半身痛证。桂枝为风药中和剂，有疏通经络、上达肩臂的作用。防风乃风药中之润剂，治风通用。威灵仙善走，可治顽痹窜痛及内脏痛，唯性及快利，体弱者当与补益药相伍。秦艽为散药中之补剂，诸痛通用，尤善于通络止痛。白芷对风寒客于阳明经的头痛、齿痛、眉棱骨痛有良效。
    对于肝风内动或风痰流窜所致的疼痛，可用平肝熄风和化痰解痉药。常用的有天麻、钩藤、石决明、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等。天麻、钩藤均有熄风止痉作用，但天麻又能化痰，故多用于风动痰扰的头痛。石决明对于肝阳上亢的头晕、头痛最为适宜。僵蚕善治风痰或风热上扰之头痛、肢痛。全蝎则能引各种风药直达病所。蜈蚣多用于风寒湿痹的肌肉疼痛。地龙性善走窜，为白虎历节风必用之品，又能解除高血压所致的头昏头胀等。
    2.温经止痛：驱外寒的药物，比如川乌、草乌、麻黄、细辛等；驱里寒的药物，比如附子、肉桂、干姜、吴茱萸、荜茇、良姜、小茴香等。川乌、草乌多用于风寒湿痹疼痛或寒疝痛。麻黄既可用于暴寒犯表的身痛，又有入骨搜寒止痛之功效。细辛适用于寒客足少阴经之头痛、齿痛、腰背冰冷疼痛等证。附子为温里散寒止痛的主药。肉桂对少腹冷痛、寒痹腰痛、虚寒闭经有功效。干姜善于温中，适用于中寒胃痛。吴茱萸善除胃寒肝滞的胃脘痛、疝痛、厥阴头痛等。荜茇的特长是治疗风寒内积引起的腹痛吐泻及鼻渊头痛。良姜为脘腹冷痛的常用药。小茴香主治寒疝腹痛、睾丸偏坠等痛证。
    3.祛湿止痛：常用药，比如苍术、防己、五加皮、木瓜、薏苡仁、木通、金钱草等。苍术辛烈温燥，治湿痹痿证见长。防己性专走下，多用于下肢关节肿痛、湿热脚气等。五加皮辛苦温，是治疗风湿痹痛的名品。木瓜酸温，利湿舒筋是其特长，为治疗腓肠肌痉挛（转筋）及寒湿所致的肌肉疼痛的要药，还可用于肝区隐痛。薏苡仁甘淡寒，也具有利湿、舒筋作用，但偏于湿热所致的筋脉拘挛。木通苦寒性滑利，善利关节，不仅可以治疗温热下注的关节肿痛，还可以用于淋痛。金钱草为通淋止痛剂，还可用于毒蛇咬伤及跌打损伤所致的肿痛。
    4.解热止痛：常用药物，比如金银花、连翘、蒲公英、地丁、山豆根、败酱草、草河车、夏枯草、板蓝根、苦参等。金银花外治一切痈疮，内解诸般热毒，为解热止痛要药，其藤为忍冬藤，对风湿郁而化热侵犯关节引起的红肿热痛疗效甚好。连翘、蒲公英、地丁善治各种疮毒痈疖。山豆根为治疗咽喉肿痛要药。败酱草多用于肺痈、肠痈引起的胸腹疼痛。夏枯草有清肝散郁的特长，故凡肝经郁火所致的头痛、目痛、瘰疬结痛均可选用。板蓝根是清热凉血解毒的佳品，适用于瘟毒上攻头目的疼痛。苦参用于热痢刮痛。
    5.理气止痛：常用药物，比如木香、香附、乌药、柴胡、青皮、陈皮、降香、沉香、荔枝核、橘核仁、金铃子等。木香理气宽中，偏于行肠胃气滞，为治疗脘腹胀痛的主药。香附善治诸郁，善于舒肝行气定痛，是治疗胃痛、肋痛、痛经的妙品。乌药行气止痛，善治小腹攻痛与食积痛。柴胡是治疗肝郁胁痛的主药。青皮疏肝理气，陈皮健脾理气，分别用于中下和中上二焦的气滞疼痛。沉香对中气失和的心腹痛有良效。降香治疗气滞血瘀的心痛、胁痛和创伤性胸胁痛有良效。荔枝核与橘核仁功效相似，前者多用于睾丸坠痛，后者善治乳核结痛。金铃子用于治疗肝气、肝火内郁引起的少腹胀痛、疝痛及胁痛之自觉痛处内热者。
    6.活血止痛：常用药物，比如当归、川芎、赤芍、延胡索、丹参、益母草、三七、乳香、没药、五灵脂、桃仁、红花、三棱、莪术等。当归常用于调经止痛及跌打损伤的治疗。川芎适用于风郁气滞血闭之痛。丹参、赤芍化瘀止痛。桃仁用于局部或偏于下部的瘀血疼痛。红花则治疗全身各处散在性瘀血疼痛。乳香活血舒筋力强，没药破瘀消积力胜，多用于痈瘀肿病、跌打瘀痛、积块痛、闭经腹痛等，二味药合用对心前区压榨样或刀割样疼痛尤为适宜。三棱破血，善于软坚散结，消除老积坚块。莪术破气，善于行气破血、散瘀消积。延胡索活血行气，可理全身上下各种疼痛。益母草为经产良药，无论胎前产后，凡瘀血所致的疼痛皆可适用。五灵脂通利血脉，可治心腹胁肋诸痛及关节肿痛。三七活血止痛，对心绞痛有较好疗效。
    7.驱虫止痛：常用药物，比如使君子、槟榔、榧子、雷丸等。使君子善于驱蛔虫。槟榔能驱杀各种肠道寄生虫，尤以治绦虫、姜片虫疗效较好。榧子善杀蛔虫、钩虫。雷丸能在肠道内破坏虫体，治疗绦虫病效果较好。
    8.消食止痛：常用药如山楂、麦芽、莱菔子、鸡内金等。山楂善于消油腻肉积，还可用于产后瘀血腹痛。麦芽以消米面食积为长，还能治疗乳汁瘀积引起的乳房胀痛。莱菔子善于消食下气，是治疗食积腹胀痛的良药。鸡内金消积作用较强，是治疗疳积的佳品。
    9.补虚止痛：阳虚宜温阳止痛，常用药如淫羊藿、巴戟天、杜仲、狗脊、川断、骨碎补等。淫羊藿对寒温痹痛、四肢麻木或筋骨拘挛等有效。巴戟天适用于阳虚下肢寒湿痹痛。杜仲是治肾虚腰痛的要药。狗脊补肝肾强腰膝（与杜仲相似），而祛风湿是其特长。川断、骨碎补续伤强肾，善治腰痛伤痛。阴虚者宜育阴止痛，常用药如鳖甲、桑寄生、女贞子等。鳖甲有软坚散结止痛作用，常用于治疗肝脾肿痛。桑寄生适用于肝肾不足引起的风湿腰痛。女贞子对阴虚阳旺引起的头晕头痛有明显疗效等。
    综上所述，只有把疼痛辨证原则及常用镇痛药物掌握好，并能够依据具体病情适时灵活应用，需要谨行之，慎用之，方可取得预期治疗效果。
    （作者为首届全国名中医、第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）