□王志强

   糖尿病足是糖尿病比较常见的慢性并发症之一，发病因素是血糖控制不良、神经病变、血管病变及感染等，这些因素共同作用可导致组织溃疡和坏疽。该病属于中医“筋疽”“脱疽”等范畴。笔者在治疗糖尿病足的过程中，以“突出中医治疗特色，保全糖尿病足肢体”为宗旨，分期辨证论治，中药外治疗法、血管介入疗法、臭氧套袋疗法、冷光照射疗法、超声清创疗法“五位一体”综合治疗糖尿病足，取得了明显疗效。笔者结合临床实际，将多年诊疗糖尿病及糖尿病足的经验与体会进行了分析、整理，仅供同道参考与探讨。
辨证论治
    结合多年临证经验，笔者认为糖尿病足为本虚标实之证：本虚为气血阴阳亏虚，各期表现各有侧重；标实为湿瘀热毒蕴结，各个证型表现不一。临证时要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重，根据正邪轻重而有主次之分，或以祛邪为主，或以扶正为主。具体辨证内容如下：
    1.湿热毒蕴，筋腐肉烂证：足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿状态，病变迅速，严重时可累及全足，甚至小腿部。患者的舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿、解毒化瘀，方选四妙勇安汤合黄连解毒汤加减。
    2.热毒伤阴，瘀阻脉络证：足局部红肿、热痛，或伴有溃烂、神疲乏力、烦躁易怒、口渴喜冷饮等症状；舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数。治宜清热解毒、养阴活血，方选顾步汤加减。
    3.气血两虚，络脉瘀阻证：足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，久不收口，周围组织红肿已消或见疮口脓液清稀较多，经久不愈；下肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处；足部皮肤感觉迟钝或消失，皮色暗红或见紫斑；舌质淡暗或有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治宜补气养血、化瘀通络，方选生脉散合血府逐瘀汤加减。
    4.肝肾阴虚，瘀阻脉络证：足创面肉色暗红，久不收口，腰膝酸软，双目干涩，耳鸣耳聋，五心烦热，肌肤甲错；舌暗有瘀斑，苔腻，脉沉弦。治宜滋养肝肾、活血通络，方选六味地黄汤加减。
    5.脾肾阳虚，痰瘀阻络证：足部发凉疼痛，皮肤苍白或紫暗，间歇性跛行或剧痛，夜间更甚，严重者趾端干黑，舌淡，苔腻，脉沉。治宜温补脾肾、化痰通脉，方选金匮肾气丸加减。
“五位一体”综合治疗
    笔者认为，外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，由于该病既有糖尿病和其他合并症的内科疾病的表现，又有足部病变的外科情况，临床处理较为棘手，一旦发病，病情发展急剧，病势凶险。故在临证时，辨治要分清标本，强调整体辨证与局部辨证相结合，注意扶正与祛邪并重，外治疗法侧重于清创祛邪，在内科综合治疗、无菌清创的基础上，采用中药外治疗法、血管介入疗法、臭氧套袋疗法、冷光照射疗法、超声清创疗法“五位一体”综合治疗糖尿病足，屡获良效。
    1.中药外治法：①玉红膏，具有活血祛腐、解毒生肌的功效，适用于糖尿病足成脓期；②生肌膏，具有生肌祛腐的功效，适用于糖尿病足愈合期；③五黄纱条，具有活血祛腐、解毒生肌的功效，适用于糖尿病足脓腔引流；④如意金黄散，具有清热除湿、消肿止痛、散瘀化痰的功效，适用于糖尿病足早期未成脓者；⑤糖疽愈疮油，具有活血解毒、消肿止痛、去腐生肌的功效，适用于糖尿病足久不愈合者。
    2.血管介入治疗：根据下肢血管狭窄情况选择介入治疗方式（球囊扩张、支架成形术、内膜下血管成形术等），让患者的病情通过下肢血管灌注得到明显改善。随之，患者的临床症状、体征均有明显缓解，可有效促进创面愈合。
    3.臭氧套袋疗法：臭氧具有强氧化性和广谱性，具有氧化、消毒、杀菌等作用。臭氧套袋疗法疗效确切，同时解决了细菌耐药、抗感染疗效差的问题，可促进创面愈合。
    4.超声清创疗法：利用超声波在冲洗射流中产生的“空化”效应，去除和破坏伤口/创面表面的坏死组织及深层的细菌、真菌及病毒等。超声清创疗法具有较好的清创效果，尤其适用于需要反复清创的糖尿病足慢性难愈伤口。
    5.冷光照射疗法：冷光照射能促进局部血液循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以促进炎症、水肿的吸收和消退，促使糖尿病足创面愈合。
足部护理
    全方位、系统、精心的护理治疗及健康教育，可以增强患者对治疗的依从性，提高糖尿病足的治愈率，减轻患者的身心痛苦，提高患者的生活质量。笔者认为，糖尿病足应该“三分治疗、七分护理”，应做好以下护理工作：
    1.足部检查：每天观察双足一两次，注意足部皮肤颜色有无改变，有无水肿、溃疡等现象；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度等。
    2.促进足部血液循环：冬天注意保暖，避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，比如散步、起坐等，以促进血液循环。
    3.选择合适的鞋袜：足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好、散热性好的棉质为佳。
    4.保持足部清洁：勤换鞋袜，每天用中性肥皂水或温水泡脚，水温不宜过高，洗净后用柔软的毛巾轻轻擦干。
    5.预防外伤：指导患者不要赤脚或穿拖鞋走路，预防扎伤等。
    总之，糖尿病足的早期预防及治疗很关键。在严格控制血糖、血压及血脂的情况下，合理选用敏感抗生素，并用改善血液循环药物静脉滴注；采用中西医结合疗法，注意足部日常护理等基础治疗与护理；采用中药外治疗法、血管介入疗法等治疗糖尿病足，在提高患者生活质量的同时，还充分体现了中医药疗法的特色和优势。
 （作者供职于开封市中医院内分泌科）