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新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版） |
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新型冠状病毒感染最常累及呼吸系统，导致肺炎。重症病例的心脏、肾脏、肠道、神经系统等多个器官或系统也可受累。因此，新型冠状病毒感染需要针对多器官进行综合性的预防和治疗。
一、适用人群
（一）新型冠状病毒感染重型和危重型病例，统称重症病例。
（二）对于未达到重症病例诊断标准，但出现新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一者，亦可按重症病例管理：年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重的慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤，以及免疫功能低下等）。
二、重症的临床预警
重症病例需要进行生命体征、血氧饱和度（SpO2）及临床常规器官功能评估。根据病情需要监测：血常规、尿常规、生化指标（肝肾功能、乳酸、血糖、电解质、乳酸脱氢酶等）、心肌损伤标志物、C反应蛋白、降钙素原、凝血功能、动脉血气分析、心电图及胸部影像学检查。
此外，以下指标变化应警惕病情恶化：
（一）活动后低氧：轻微活动后指氧饱和度<94%；
（二）外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症因子如白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白明显上升；
（三）D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；
（四）组织氧合指标如指氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高；
（五）胸部CT显示肺部病变明显进展。
三、治疗
重症病例应保证充分的能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽咯痰严重者给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。
对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度监测等。同时对基础疾病相关指标进行监测。
（一）抗病毒治疗
1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊：奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。阿兹夫定片用于中型新型冠状病毒感染的成年患者。莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻型、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct值<30）时，也可使用上述药物。
服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。
2.安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。
（二）免疫治疗
1.糖皮质激素：对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症患者，酌情短期（不超过10日）使用糖皮质激素。
2.IL-6抑制剂：托珠单抗。对于重症病例，且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。
（三）抗凝治疗
重症病例无禁忌证情况下，应给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞时，按照相应指南进行治疗。
（四）俯卧位治疗
重症病例应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。
（五）氧疗与呼吸支持
1.鼻导管或面罩吸氧
动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）低于300毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）的患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1小时~2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。
2.HFNC或NIV
PaO2/FiO2低于200毫米汞柱的患者应给予HFNC或NIV。有证据表明，与鼻导管或面罩吸氧比较，HFNC能够明显降低重症患者的插管率。
接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。
部分患者使用HFNC或NIV治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1小时~2小时）治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大、吸气努力过强等，往往提示HFNC或NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。
3.有创机械通气
一般情况下，PaO2/FiO2低于150毫米汞柱，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。但鉴于部分重症病例低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。
早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治疗手段。实施肺保护性机械通气策略，初始潮气量6毫升/千克理想体重。若平台压超过30cmH2O（厘米水柱）或驱动压超过15cmH2O，应进一步降低潮气量，以减少呼吸机相关肺损伤的风险。
对于中重度急性呼吸窘迫综合征患者，或有创机械通气FiO2高于50%时，可采用肺复张治疗，并根据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。
呼气末正压（PEEP）设置，需要兼顾平台压和（或）驱动压，按照FiO2-PEEP对应表设定PEEP时，往往平台压或驱动压过高，可依据最佳氧合法或最佳顺应性法设定PEEP。
接受机械通气的患者，若无明显禁忌证，建议实施俯卧位通气（每日12小时以上）。
4.有创机械通气撤离
患者经治疗后若氧合改善（PaO2/FiO2持续大于200毫米汞柱），且神志清醒、循环稳定，可考虑启动评估撤机程序。
5.气道管理
加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器，有条件的使用环路加热导丝保证湿化效果；建议使用密闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。
6.体外膜肺氧合（ECMO）
（1）ECMO启动时机
当保护性通气和俯卧位通气效果不佳，无明显禁忌证，且符合以下条件之一，应尽早考虑评估实施ECMO：
①PaO2/FiO2<50毫米汞柱超过3小时；②PaO2/FiO2<80毫米汞柱超过6小时；③动脉血pH（酸碱度）<7.25且PaCO2（动脉血二氧化碳分压）>60毫米汞柱超过6小时，且RR（呼吸频率）>35次/分；④RR>35次/分时，动脉血pH<7.2，且平台压>30cmH2O。
（2）ECMO禁忌证
合并无法恢复的原发疾病；存在抗凝禁忌；在较高机械通气设置条件下，机械通气超过7天；免疫抑制；存在周围大血管解剖畸形或者血管病变等。
（3）ECMO治疗模式的选择
推荐选择静脉-静脉方式ECMO（VV-ECMO）。当出现循环衰竭时应判断其原因，是否存在心源性休克，以决定是否需要静脉-动脉方式ECMO（VA-ECMO）。
（六）循环监测与支持
1.当患者合并心肌酶（特别是肌钙蛋白）和（或）脑钠肽（BNP）显著升高时，需要密切监测心脏功能。
病情严重者容易发生急性肺心病（ACP），应密切监测右心功能。
2.遵循组织灌注导向的血流动力学治疗原则，严密监测患者循环状态，出现血流动力学不稳定状态（休克、收缩压<90毫米汞柱或比基础血压降低40毫米汞柱，或需要使用血管收缩药物、严重心律失常等）时，应仔细鉴别原因，正确处理不同类型休克，改善组织灌注，并积极处理严重心律失常。
3.应选择简便、易维护管理的血流动力学监测技术。不推荐床旁实施技术复杂的有创血流动力学监测。条件许可时，超声多普勒监测是无创、便捷的监测手段，应予以积极采用。
4.血流动力学不稳定时，应首先进行容量状态评估，保持有效的组织灌注，避免容量过负荷，必要时使用去甲肾上腺素等血管活性药物。
（七）营养支持治疗
重症病例往往存在营养摄入不足和高分解代谢状态，导致患者迅速消耗，出现贫血和低蛋白血症，营养不良成为这些患者的突出问题，早期营养支持有可能逆转营养不良状态。
1.重症病例应进行营养风险评估。
2.尽早启动肠内营养（EN）。不建议早期单独使用肠外营养（PN）或补充性PN联合EN。
3.对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后，尽早启动营养支持。对于不威胁生命的、可控的低氧血症或代偿性/允许性高碳酸血症的情况下，即使在俯卧位通气或ECMO期间，都不推荐延迟启动营养支持治疗。
4.建议对重症病例留置鼻胃管经胃营养。对不适合经胃营养的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。
5.对于重症病例，应以低剂量起始喂养。如喂养不耐受，可考虑滋养型喂养。
6.强化蛋白质供给。当蛋白量摄入不足时，建议在标准整蛋白制剂基础上额外添加蛋白粉。
7.对实施EN的患者采取相应措施，防止发生呕吐反流。
8.发生喂养相关性腹泻者，建议改变营养液输注方式或配方成分。
（八）镇痛镇静
重症病例应给予适当的镇痛、镇静治疗，若机械通气患者有呼吸频速、潮气量过大或人机对抗明显等表现时，应考虑增加镇痛、镇静深度，短期使用肌松剂。根据患者的病情及治疗措施设定镇痛、镇静目标。
（九）急性肾损伤与肾脏替代治疗
部分重症病例可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾脏替代治疗（CRRT）的指征包括：高钾血症、严重酸中毒、利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
（十）中医治疗
1.中医辨证治疗
（1）清肺排毒汤、清肺排毒颗粒
重型患者适用，在危重型患者救治中可结合患者的实际情况合理使用。
基础方剂：麻黄9克、炙甘草6克、杏仁9克、生石膏15克~30克（先煎）、桂枝9克、泽泻9克、猪苓9克、白术9克、茯苓15克、柴胡16克、黄芩6克、姜半夏9克、生姜9克、紫菀9克、款冬花9克、射干9克、细辛6克、山药12克、枳实6克、陈皮6克、广藿香9克。
服法：传统中药饮片，水煎服。每天1剂，早晚两次（饭后40分钟），温服，3剂1个疗程。患者不发热则生石膏用量减少，发热或壮热可加大生石膏用量。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。清肺排毒颗粒服法：开水冲服，一次2袋，一日2次，疗程3天~6天。
（2）疫毒闭肺证
临床表现：发热，气喘促，胸闷，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋，口干苦黏，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。
推荐处方：化湿败毒方
麻黄6克、炒苦杏仁9克、生石膏15克（先煎）、甘草3克、广藿香10克、厚朴10克、苍术15克、草果10克、法半夏9克、茯苓15克、生大黄5克（后下）、黄芪10克、葶苈子10克、赤芍10克。
服法：每日1剂~2剂，水煎服，每次100毫升~200毫升，一日2次~4次，口服或鼻饲。
（3）气营两燔证
临床表现：大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或发斑疹，或咯血，或抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。
推荐处方：生石膏30克~60克（先煎）、知母30克、生地黄30克~60克、水牛角30克（先煎）、赤芍30克、玄参30克、连翘15克、丹皮15克、黄连6克、竹叶12克、葶苈子15克、甘草6克。
服法：每日1剂，水煎服，每次100毫升~200毫升，每日2次~4次，口服或鼻饲。
（4）阳气虚衰，疫毒侵肺证
临床表现：胸闷，气促，面色淡白，四肢不温，乏力，呕恶，纳差，大便溏薄。舌淡，苔少或白苔，脉沉细或弱。
推荐处方：扶正解毒方
淡附片10克、干姜15克、炙甘草20克、金银花10克、皂角刺10克、五指毛桃（或黄芪）20克、广藿香10克、陈皮5克。
服法：每日1剂~2剂，水煎服，每次100毫升~200毫升，每日2次~4次，口服或鼻饲。
（5）内闭外脱证
临床表现：呼吸困难、动则气喘，伴神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。
推荐处方：人参15克、黑附片10克（先煎）、山茱萸15克。送服苏合香丸或安宫牛黄丸。
2.推荐中成药：清肺排毒颗粒、化湿败毒颗粒、喜炎平注射液、血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。功效相近的药物根据个体情况可选择一种，也可根据临床症状联合使用两种。中药注射剂可与中药汤剂联合使用。
3.病证结合的中医治疗
（1）高热者，可使用安宫牛黄丸，每次0.5丸，每日2次~4次。
（2）腹胀、便秘或大便不畅（胃肠功能障碍）者，可加大承气汤（生大黄30克、芒硝30克、厚朴15克、枳实20克）灌肠，或单用生大黄（饮片或粉）5克~30克煎服或冲服，每日2次~4次，以每日解1次~3次软便为度。
（3）腹泻，甚至水样便者，可加藿香正气胶囊（软胶囊、丸、水、口服液）。
（4）胸闷、气喘（呼吸窘迫）者，可加用瓜蒌薤白半夏汤合五苓散加味（全瓜蒌30克、薤白15克、法半夏15克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、桂枝10克、白术20克、葶苈子15克煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
（5）昏迷、昏睡等意识障碍者，可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日1次~2次。
（6）疲倦、气短、乏力、自汗、纳差较重者，可加西洋参、生晒参或红参15克~30克煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
（7）面白、恶风、肢冷较重者，可加淡附片10克、干姜15克、红参15克~30克煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
（8）口唇干燥、舌干红无苔者，可加西洋参20克~30克、麦冬15克、玄参15克煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
（9）大汗淋漓、四肢冰冷（休克）者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加大黑附片用量至30克或以上（先煎2小时以上），加用干姜20克、红参30克、黄芪30克煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
（10）颜面、四肢浮肿（心功能不全）者，可在内闭外脱证推荐处方基础上，加五苓散加味（茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、桂枝10克、白术20克、大腹皮30克、青皮10克、葶苈子15克）煎服（浓煎为200毫升，分3次~4次口服或鼻饲）。
4.推荐穴位：大椎穴、肺俞穴、脾俞穴、太溪穴、列缺穴、太冲穴、膻中穴、关元穴、百会穴、足三里穴、素髎穴。
针刺方法：每次选择3个~5个穴位，背俞穴与肢体穴位相结合，针刺采用平补平泻法，留针30分钟，每日1次。
四、转出重症病房标准
当重症病例肺炎情况稳定，氧合改善，不需要进行生命支持，且符合以下全部条件时，应尽早转出重症病房：
（一）意识清楚。镇痛镇静剂和/或肌松剂已停用。
（二）已经撤离机械通气。吸空气或低流量吸氧（鼻导管或普通面罩）时，RR<30次/分，且SpO2>93%。
（三）循环稳定。不需要升压药及液体复苏。
（四）无其他急性进展性脏器功能障碍。不需要必须在重症病房实施的支持治疗。（内容由河南省卫生健康委提供）
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