□张 磊
案例一
王某，女性，66岁，以五更腹泻10余年为主诉就诊。
初诊：患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦，吃青菜、油腻食物则泄泻，腹不胀，纳少，乏力腿软，下肢发凉，口干引饮，饮不解渴，舌质暗，苔薄，脉沉弱。患者有心肌缺血病史。
诊断：泄泻（脾肾阳虚型）。
处方：补骨脂10克，吴茱萸6克，五味子10克，肉桂6克，制附子（先煎）10克，煨肉豆蔻10克，炒山药30克，乌梅6克。共6剂。水煎服，每天l剂。
二诊：患者服药后病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均未发现异常。现患者不食青菜、油腻食物则大便正常，四肢肌温正常，但足原寒冷，以致不能入睡（睡眠较以往稍好），舌质淡，苔薄，脉沉弱。
处方：党参10克，炒白术10克，茯苓10克，补骨脂10克，五味子10克，肉桂6克，制附子（包煎）6克，炒山药30克，乌梅6克，鸡内金6克，炒麦芽15克，炙甘草6克，生姜3片为引。共12剂。水煎服，每天1剂。
三诊：患者服上药24剂后，五更腹泻大有好转，口干渴亦轻。
现证：消瘦，泛酸，大便成形，每天1次，纳可，小便可，口干渴饮水多，不能吃凉食物，睡眠差，早醒，从腰髋以下冷，全身亦怕冷，舌质淡红，苔薄腻，脉弱细。患者仍为脾肾阳虚，水失蒸腾而致。上方加鸡内金6克，干姜3克，烟乌贼骨10克。共12剂。水煎服，每天l剂。
按语：该患者五更腹泻10余年是主症，饥不欲食，双下肢发凉是次症，皆胃脾肾阳虚之症状。但口渴引饮，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失蒸腾气化，不能化生津液所致，故以温补脾肾、涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得健，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，“五更腹泻”双下肢发凉等，又必须重视证外之证，“口渴引饮，饮不解渴”，莫为现象所迷惑，应究其病机，注意其杂。
案例二
陈某，女性，21岁，以面部烘热，面赤如醉4年，低热4个月有余为主诉就诊。
初诊：患者自1年前因无明显原因出现低热，体温为37.5摄氏度左右，面部烘热，面赤如醉4年，下午或晚饭后出现较多，持续3小时~4小时；低热一般于下午、晚上出现，上午不发热；畏寒风，自觉全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻木似虫行，腰痛；月经提前10余天，经期为6天~7天，量多色暗血块多；纳可，二便调，白带正常。患者常咽部干痛，饮水多，两手震颤，颈部显大，舌质红淡瘦，苔薄白稍腻，脉细数。血常规检查：白细胞3.1×109/升，类风湿因子为弱阳性。
处方：金银花30克，玄参30克，栀子10克，蒲公英30克，赤芍15克，连翘10克，竹叶10克，知母10克，地骨皮15克，牡丹皮10克，柴胡10克，制香附10克，生甘草6克。共6剂。水煎服，每天1剂。
二诊：患者服药后发热较前降低，温度为37.2摄氏度，面部烘热较前时间短，大便干，咽干痛，口不苦，仍手颤，全身肌肉有叩击痛。
处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，牡丹皮10克，地骨皮20克，柴胡10克，黄芩10克，桔梗10克，连翘10克，生甘草6克。
三诊：患者服上药期间体温恢复正常，停药后又出现全身燥热，面部红赤如醉，燥热时恶寒，晨起全身僵硬，腰硬痛，晨起左手麻，月经提前8天~9天，经期为5天~6天，量稍多，经期腰痛，二便调，双下肢久坐后不舒适，舌质淡红，苔薄白，脉细略数。
处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍20克，川芎6克，牡丹皮10克，柴胡10克，黄芩10克，金银花10克，连翘10克，生龙骨、牡蛎（先煎）各30克，生甘草6克，地骨皮20克，知母10克。共12剂。水煎服，每天l剂。
按语：该患者病程较长，面部烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经提前，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风。笔者先给予银翘散合地骨皮饮加减进行治疗，疏风散邪，滋阴清热，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除，病仍未变，证有变化，以邪陷厥阴为主，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪热外透，热退风熄，疗效良好。
案例三
刘某，女性，41岁，以闭经6个月余为主诉就诊。
初诊：6个月前停经，检查为卵巢早衰（卵巢萎缩）。患者曾使用黄体酮、己烯雌酚行经3天，至今闭经。
现症：身体乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚拇趾怕凉，心慌；大便每天2次，小便可；白带量多，色淡黄，口干有时苦，以前来月经时乳房胀痛；睡眠多梦，舌质暗红，苔白腻兼黄，脉弦。患者第一次在当地医院进行B超检查，结果显示：卵巢早衰，（子宫40毫米×35毫米×32毫米）。第二次B超检查结果显示：双侧卵巢萎缩（17毫米左右），子宫（35毫米×27毫米×25毫米）。诊断为闭经。综合分析脉证，由肝肾亏虚，冲任失养所致。以补肾固元，养血疏肝为法。
处方：逍遥散加味。柴胡10克，白芍10克，当归10克，茯苓12克，炒白术10克，薄荷（后下）3克，制香附10克，菟丝子20克，续断10克，炒杜仲10克，紫石英15克，肉桂6克，炙甘草6克。共10剂。水煎服，每天1剂。
二诊：患者药服5剂后，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻，急躁则汗出，心慌气短，舌质红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为法。
处方：熟地黄10克，当归10克，生白芍10克，川芎6克，桃仁10克，红花10克，菟丝子20克，续断10克，紫石英15克，肉桂6克，炒茴香10克，制香附10克，柴胡10克，麦冬15克，炙甘草6克。共15剂。水煎服，每天1剂。
三诊：患者自觉腰部冷困不舒适，右下肢空虚感沉困，左肩冷项强困不舒，纳可，二便可，近3个月月经正常，舌质红，苔薄白，脉沉无力，守方微调。上方去川芎，加川牛膝10克，炒白术10克，茯苓10克，生姜3片为引。共15剂。水煎服，每天1剂。
按语：该患者系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。因前有“月经来时乳房胀痛”，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。肝气得疏，气机渐畅。证以虚为主，以郁为辅，改以补肝肾为主，疏肝活血为辅，治法有先后，用药有轻重，环环相扣，步步为营，药中其的，故服药5剂后，便月经来潮。
（作者为第三届国医大师） |
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