□王韫哲 刘天定 于凤仪

   目前，腹主动脉瘤的类型可以从病因、病理、解剖、发生部位、临床表现、治疗决策6个方面考虑。
    一、根据病因分类
    根据病因，可分为退行性腹主动脉瘤、先天性腹主动脉瘤、创伤性腹主动脉瘤、感染性腹主动脉瘤、炎性腹主动脉瘤5种类型。
    1.退行性腹主动脉瘤：随着年龄的增长，由腹主动脉瘤慢慢发生退行性变引起。其中，动脉粥样硬化在里面扮演了很重要的角色，腹主动脉瘤的瘤壁常同时存在不同程度的钙化。
    2.先天性腹主动脉瘤：多发生于儿童，由异常发育的动脉解剖引起，常伴结节性脑硬化、主动脉缩窄、马方综合征等。
    3.创伤性腹主动脉瘤。
    4.感染性腹主动脉瘤：由原发性感染或者继发性感染引起。梅毒、真菌和人类免疫缺陷病毒引起的感染均可以引起动脉瘤。
    5.炎性腹主动脉瘤：在腹膜后纤维化过程中形成厚厚的炎性动脉瘤壁，这种纤维化不仅包裹动脉瘤，还包裹周围的其他组织。炎性腹主动脉瘤的临床表现常与各种风湿免疫性炎性病变有关，如多发性大动脉炎、巨细胞性动脉炎、结节性多动脉炎、耳蜗前庭综合征等。
    二、根据病理分型
    根据病理，可将其分为真性主动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤3种类型。1.真性主动脉瘤：它的瘤壁可由动脉壁的一层或多层构成。2.假性动脉瘤：动脉因为创伤、感染、自身免疫或者医源性等原因发生损伤并出血后，凝固的血液及机化物、纤维和部分动脉壁构成动脉瘤的外壁，动脉瘤内部通过破口与动脉腔联通。3.夹层动脉瘤：动脉内膜损伤撕裂后，动脉血进入内膜与中外层之间，形成动脉夹层，可与血管腔形成双腔结构。
    三、根据解剖分型
    根据解剖，可将其分为梭形动脉瘤和囊状动脉瘤两种类型。1.梭形动脉瘤：常为局部血管的均匀扩张，并累及动脉壁的全层。2.囊状动脉瘤：常发生在动脉壁局限性薄弱处，引起血管不均匀的膨出，经常被认为有破裂倾向。
    四、根据发生部位分型
    根据发生部位，可将其分为肾上型、肾型和肾下型3种类型。肾上型：腹主动脉瘤累及肾动脉开口或以上。肾型：腹主动脉瘤位于肾动脉以下15毫米以内。肾下型：腹主动脉瘤位于肾动脉下方15毫米以上。
    五、根据临床表现分型
    根据临床表现分型时，主要依据是腹主动脉瘤是否破裂而产生的不同临床表现。非破裂性腹主动脉瘤：大多没有症状，只是瘤体比较大时偶尔会由于局部压迫而引起相关症状，如压迫十二指肠引起的腹部饱胀和恶心呕吐，压迫输尿管致肾积水引起的泌尿系统症状，压迫骼静脉引起的下肢静脉血栓，压迫邻近椎体导致的背痛。破裂性腹主动脉瘤：大多存在症状，提示瘤体在快速膨胀或即将发生破裂。典型表现是所谓的“经典三联征”：严重的腹背部疼痛、低血压和腹部搏动性肿块。
    六、根据治疗决策分型
    在治疗决策方面，腹主动脉瘤有3种分型：Schumacher分型、Ahn分型和Blum分型。
    1.Schumacher分型
    Ⅰ型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，远端瘤颈长度≥1.0厘米。
    ⅡA型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，累及主动脉分支。
    ⅡB型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，远端累及髂总动脉。
    ⅡC型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，远端累及髂总动脉分支。
    Ⅲ型：近端瘤颈长度＜1.5厘米。
    各自临床决策如下：
    Ⅰ型可选用直形或分叉形移植物。
    ⅡA型必须采用分叉形移植物。
    ⅡB型应采用延伸用移植物。
    ⅡC型需要将移植物延伸入髂外动脉并进行髂内外动脉吻合。
    Ⅲ型现阶段只能进行传统手术。
    2.Ahn分型
    Ⅰ型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，远端瘤颈长度≥1.0厘米。
    Ⅱ型：近端瘤颈长度≥1.5厘米，远端瘤颈长度＜1.0厘米。根据瘤体是否累及髂总动脉，又可分为ⅡA型和ⅡB型。
    Ⅲ型：近端瘤颈长度＜1.5厘米，远端瘤颈长度≥1.0厘米。
    Ⅳ型：近端瘤颈长度＜1.5厘米，远端瘤颈长度＜1.0厘米，瘤体未明显累及髂总动脉。
    各自临床决策如下：
    Ⅰ型患者适合用直形支架血管修复。
    ⅡA型和ⅡB型患者可用Y形支架血管修复；
    Ⅲ型和Ⅳ型患者是腔内治疗的禁忌证。
    3.Blum分型
    A型：远端、近端瘤颈长度均＞10毫米，瘤径＜25毫米，未累及髂总动脉。
    B型：近端瘤颈长度＞10毫米，瘤径＜25毫米，一侧髂总动脉内径＜12毫米，瘤体累及主动脉分支。
    C型：近端瘤颈长度＞10毫米，瘤径＜25毫米，动脉瘤累及髂总动脉及分支，且髂动脉分支直径＜12毫米。
    D型：累及双侧髂内动脉。
    E型：近端瘤颈长度＜10毫米，瘤径≥25毫米。
    各自临床决策如下：
    A型患者适合用直形支架血管修复。
    B型和C型患者可用Y形支架血管修复。
    D型和E型患者是腔内治疗的禁忌证。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科）