□袁海波

　　  刘某，女，52岁。
  主诉 患者出现阵发性胸闷、胸痛伴心慌3年有余，下肢水肿3个月。
　　初诊 患者首次出现胸闷、胸痛、心慌、气短，在某医院被诊断为心肌梗死，服用硝酸异山梨酯片等药物及输液治疗后好转。本次患者因劳累过度，病情加重，并且心慌、胸闷、气短、乏力、双下肢水肿，被诊断为陈旧性心肌梗死、心功能不全，到医院进行治疗。
　　现症 患者体形肥胖，喜食肥甘厚味，心慌胸闷，气短乏力，不得平卧，双下肢水肿，纳差腹胀，畏寒肢冷，面色苍白，神疲倦怠，声音无力，舌质暗淡、偏大，舌苔白滑厚腻，脉象沉细无力，血压130/95毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），心率95次/分，心律齐。心电图检查结果显示：陈旧性下壁、正后壁心肌梗死。
　　中医诊断 胸痹心水（气虚血瘀，阳虚水泛型）。
  治则 益气化瘀、温阳行水。
　　处方 人参10克（另包先煎），黄芪20克，丹参20克，檀香10克，仙灵脾15克，干姜10克，炒葶苈子15克，白茅根30克，制香附15克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚两次温服。笔者嘱咐患者要避风寒、畅情志、勿劳累，饮食应“低糖盐，限肥甘，少辛辣”。
　　二诊 患者服上药7剂后，双下肢水肿减轻，心慌胸闷、气短乏力、不得平卧明显好转，神疲倦怠、纳差腹胀等有所改善，畏寒肢冷有所好转。
　　现症 患者面色苍白，神疲倦怠，声音无力，舌质暗淡，舌体偏大，舌苔白滑厚腻，脉象沉细无力，血压120/70毫米汞柱，心率88次/分，心电图检查结果同前。方证相符，上方加桂枝6克，生麦芽20克，以温经通脉、疏肝和胃、利水消肿。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚两次温服。医嘱同前。
　　三诊 患者服上药14剂后，面色稍红润，精神体力有所恢复，双下肢水肿明显减轻，心慌胸闷、气短乏力、不得平卧明显好转，神疲倦怠、纳差腹胀明显改善，四肢逐渐转温和。
　　现症 患者面色黄（稍红），神志清楚，声音有力，舌质暗淡、舌体偏大，舌苔薄白腻，脉象沉细缓和，血压118/70毫米汞柱，心率70次/分，心电图检查结果同前。方中人参改为党参15克，以代人参补气，仙灵脾的用量改为10克，干姜的用量改为6克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚两次温服。医嘱同前。
　　四诊 患者服上药21剂后，面色红润，精神体力恢复，双下肢水肿基本消退，心慌胸闷、气短乏力明显好转，神疲倦怠明显好转，食量增，腹胀消，四肢温暖。
　　现症 患者面色红润，神志清楚，声音有力，舌质淡红、舌体偏大，舌苔薄白，脉象沉细缓和，血压118/70毫米汞柱，心率70次/分，心电图检查结果同前。方证相符，疗效显著，按上方继续服药10剂，隔天1剂，分早、晚两次温服，以巩固疗效。笔者嘱咐患者要避风寒，畅情志，勿劳累，通二便。
　　按语 患者体形肥胖，喜食肥甘厚味，故痰湿脂高壅积；原患心肌梗死，心脏严重损害，加之劳累过度，心脾损伤，心气不足，心血失养，水湿属阴，阻遏胸阳，气机壅滞，故心慌、胸闷、气短、乏力，不得平卧；脾气虚弱，水湿不运，水瘀互结，积留体内，故下肢水肿；心气不足，心血失养，脾阳失温，升降失司，故面色苍白；神疲倦怠，纳差腹胀；脾阳虚弱，水湿不化，故畏寒肢冷；舌暗体大，苔白滑厚腻，辨证其病机为气虚血瘀、阳虚水泛。
　　该患者为胸痹，病位在心，病因为水瘀互结，心主血脉，血脉不畅，血不行水亦不得行，心属火，而畏水，故水乘火位，必致心水诸证。该患者虽然病位在心，但与肺、脾、肾脏功能失调密切相关，在心水病机中，也起到重要作用。肺之输布，脾之运化，肾之蒸腾，至关重要。在治疗中，“益肺气、健脾气、温肾阳”贯彻治疗始终。在治疗过程中，根据病情转归，适时调整方剂，温药不可久用，补阳亦要顾阴，兼调气机，方能取得良好疗效。
    （作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）