□王 旭
案例一：健脾滋阴法治疗溃疡性结肠炎
张某，女，48岁。
初诊 患者间断性大便不成形10余年，加重1个月。10年前，患者因进食生冷食物，出现腹泻，在当地医院被诊断为结肠炎，间断服用中药治疗（具体不详），症状时轻时重。1个月前，患者因进食生冷食物后腹泻，大便次数增多，每天4次~5次，大便质稀带有脓液、脓血，伴里急后重感，口服诺氟沙星片及云南白药胶囊后，症状未消失。患者在当地某医院进行电子纤维结肠镜检查，结果显示：横结肠及乙状结肠黏膜充血水肿呈花斑样改变，有片状溃疡伴黏液附着肠壁，被诊断为溃疡性结肠炎。患者先后口服多种药物进行治疗均无效。
现症 患者大便质稀，每天3次~4次，神疲少言，纳差，腹胀，尤其以饮食后加重，面色无华，形体消瘦，伴口干，舌质红、少苔，脉濡缓。专科检查：肛门直肠镜检查，直肠黏膜充血水肿；指诊，指套上有血性黏液。
西医诊断 慢性溃疡性结肠炎。
中医诊断 肠澼。
中医辨证 脾阴亏耗，中气不足。
处方 党参20克，山药30克，白扁豆20克，薏苡仁20克，茯苓25克，白及15克，马齿苋12克，白芍15克，炒麦芽10克，升麻6克，柴胡6克，甘草3克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
二诊 患者服上方7剂后，每天大便2次~3次，稍微成形，不思饮食，口渴，舌淡红，脉细。在上方基础上去掉白及、马齿苋，加鸡内金10克，改甘草为干姜（用量为3克）。共10剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
三诊 患者服上方10剂后，软便成形，神疲乏力。口服补中益气丸两个月后，患者痊愈。
按语 慢性溃疡性结肠炎初期由于缺乏脾阳，无力运化水谷精微，聚水成湿，积谷为滞，痰湿内生，清浊混杂而下泄；后期因泄泻日久，久治未愈，伤及脾阴，土虚肝木乘之，故气机不畅，腹痛腹胀。上方中以味甘性平的中药为主，旨在滋养脾阴、利湿止泻。方中党参、山药，益气健脾；白芍，养阴而助脾运化；白扁豆、薏苡仁，补脾，淡以渗湿；茯苓，辛甘化阳、温润养脾；白芍，以酸甘化阴；柴胡、升麻，提阳气止泻。患者复诊时因大便次数减少，故去掉白及、马齿苋，加入鸡内金，目的在于扶脾运化；甘草改为干姜，意在减少滋阴药滋腻之性，亦有益于祛湿。 案例二：平肝益肾法治疗骨髓炎张某，女，54岁。
初诊 患者半年前行路时不慎跌倒，右肘关节着地受伤，致局部疼痛，未治疗。此后，患者疼痛逐渐加重，2周前白天疼痛加重，但不影响睡眠。近1周来，患者白天疼痛加重，局部肿胀，皮肤颜色正常，按痛，夜间因疼痛会影响睡眠，约1小时醒1次。近日，患者发现肿胀部位皮肤颜色发青色，休息后皮肤颜色又恢复正常，伴头晕、恶心，需要将食物吐出以后，头晕才能得到缓解，每到下午感觉恶寒，但体温不高，大便正常，咳嗽时小便有时失禁。患者在当地某医院检查，结果显示桡骨上端骨髓炎。患者精神尚好，面也不润泽，血压150/90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。局部检查结果显示：以右肘关节为界，上下约3厘米处皮色正常；肿胀，压痛，患肢伸展用力时，患处肌肉疼痛；脉沉有力，舌质紫暗、苔白。
诊断 附骨疽（右侧桡骨骨髓炎），眩晕（高血压病）。综合以上脉证和检查结果，应内治和外治结合。
治则 平肝益肾、解毒通络。
处方（内服） 白芍15克，天麻15克，槐花10克，黄芪30克，炒白术15克，续断20克，桑寄生30克，金银花30克，白花蛇舌草15克，连翘15克，吴茱萸6克，鸡血藤20克，忍冬藤20克，桑枝20克，川芎15克，乌药20克，木香10克，甘草10克。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
处方（外治） 活血通络、解毒止痛。当归20克，透骨草30克，荆芥30克，黄芩20克，蒲公英30克，乳香15克，白芷20克，甘草20克。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次泡洗，每次20分钟~30分钟。
二诊 患者治疗第1天，疼痛减轻，晚上能够睡眠4小时；治疗第2天，配合外洗药方，疼痛消失，头晕、咳嗽减轻，局部有肿胀和疼痛，咽喉不利，胃部不舒服，胸闷气短，血压142/80毫米汞柱，脉象虚大，舌质暗红、苔薄白。
处方（内服） 黄芪30克，丹参30克，麦冬15克，五味子10克，玉竹15克，生山楂20克，天麻15克，白花蛇舌草15克，乌药20克，川续断20克，桑寄生30克，鸡血藤30克，忍冬藤20克，炒白术15克，连翘15克，吴茱萸6克，川芎15克，桑枝20克，槐米15克，炙甘草10克。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
处方（外洗） 按初诊外洗方加乳香、没药各20克。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次泡洗，每次20分钟~30分钟。
三诊 患者局部疼痛消失，按桡骨有压痛，微肿，饮食、睡眠好，身困乏力，欲睡，血压145/80毫米汞柱，脉涩，舌质暗红、苔白。内服方去掉槐米，加红参5克（另煎）。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。外洗方加芒硝30克。共3剂，每天1剂。水煎，分早晚2次泡洗，每次20分钟~30分钟。
四诊 患者局部水肿消除，皮肤松软，心慌胸闷未发作，夜间无疼痛，睡眠好，血压110/80毫米汞柱。内服、外洗均按上方继续治疗，共5剂，每天1剂。
按语 该病附骨而生，局部水肿、皮色不变，疼痛彻骨，故名附骨疽。该患者患病部位在右侧桡骨端，因外伤引起骨干骺端发炎，故也称骨髓炎。因肾主骨，又因眩晕（高血压病）属肝阳上亢，肾阴不足，治则为平肝益肾。金银花、白花蛇舌草、连翘，解毒消炎；吴茱萸，可以温里，又助解毒消炎之力，还可缓解其副作用；鸡血藤、忍冬藤、桑枝、川芎，通经活络；配乌药、木香，舒肝行气止痛；甘草调和诸药。全方共奏平肝益肾、解毒通络之功效，故获佳效。
案例三：温脾渗湿治疗五更泻
姜某，男，55岁。
初诊 患者晨起腹痛、腹泻，伴胃部胀痛1年有余。患者在这1年中晨起腹疼、腹泻，便后痛减，每天2次~3次，大便稀溏，脉沉有力，舌质暗红、苔薄白。既往史：胆囊小息肉、慢性萎缩性胃炎。
西医诊断 胆囊炎伴息肉，胃炎。
处方 黄芪15克，白术炭30克，山药30克，茯苓30克，吴茱萸4克，木香10克，高良姜5克，蒲公英15克，金樱子15克，太子参30克，乌梅15克，陈皮15克，桂枝10克，炙甘草10克。共3剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
二诊 服药后，患者腹胀祛除，晨起大便2次~3次，伴有腹痛，疼痛明显减轻，食欲差。上方加砂仁10克，焦三仙（焦山楂、焦神曲、焦麦芽）各10克。共5剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
三诊 患者有时泛酸、腹痛，便后痛减。首诊方去除吴茱萸，加柴胡15克，金钱草15克。共11剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
四诊 患者病情明显好转，大便成形，每天1次~2次，偶有腹痛。首诊方加焦三仙各15克，枸杞子15克。共5剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
五诊 患者症状基本消失。在首诊方基础上加僵蚕20克，高良姜6克，三棱10克，莪术10克，炒山楂15克，金钱草20克。共5剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
按语 泄泻的基本病机为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝肾密切相关。患者泄泻日久，时值冬天，寒邪为甚，客于肠胃，故而腹痛，牵延于背，脉沉有力则见患者正气未虚，预后良好，辨证为脾肾阳虚。治则温阳健脾止泻，以四君子汤和四神丸加减。黄芪、白术、山药、茯苓、太子参等，益气健脾；桂枝、吴茱萸、高良姜，温阳止泻；乌梅、金樱子，酸敛收涩；配以行气之木香，共收温通之效。
案例四：涩肠止泻法治疗腹泻 沈某，男，67岁。
初诊 患者大便次数增多（每天3次~6次），时间长达3年半，左少腹疼痛，腹胀。近日，患者出现水样便，有黏液和泡沫，每天5次，伴有口苦，耳鸣，失眠，头晕，胸闷、胸痛，舌质暗红、苔白腻，脉弦。螺旋CT（计算机层析成像）检查结果显示：脑萎缩。电子胃镜检查结果显示：胆汁反流性胃炎，十二指肠降段憩室。病理诊断：（胃底体交界处）慢性浅表性胃炎伴充血、水肿及灶性腺体肠上皮化生；上腹正中有一条索状物，叩击痛，并伴有左少腹痛，中脘（+）天枢左（+）降输（+↑）升输（+）胆明（+）。
西医诊断 腹泻，胃炎，胆囊炎，高血压病。
处方 黄芪30克，苦参20克，炒白术15克，山药30克，茯苓30克，仙鹤草30克，生牡蛎30克，金樱子15克，高良姜5克，炙甘草15克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
益寿胶囊。共2瓶，每天3次，每次4粒。
清消合剂。共7盒，每天3次，每次2支。
二诊 患者大便基本成形，每天2次，有时质稀，有泡沫，矢气多，睡眠较前有明显改善，脉弦，舌质暗红、苔后部厚腻。上方加骨碎补15克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
三诊 患者服用上药后每天大便1次~2次，有时不成形，无血和黏液，左下腹疼痛，自觉左下腹局部隐约有硬块，耳鸣，睡眠差，脉弦，舌质暗红、苔薄黄，舌苔后2/3厚腻。首诊方加淫羊藿15克，川芎10克，钩藤30克（后下）。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
四诊 患者每天大便1次，基本成形，睡眠转好，有时腹胀，耳鸣，足心出汗，阴囊出汗，左下肢疼痛明显减轻，饮食尚可，脉弦，舌质暗红，苔白厚（但较前薄）。首诊方加蝉蜕15克，淫羊藿15克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
五诊 患者精神状态见好，每天大便1次~2次，基本成形，无血和黏液，睡眠情况较前明显改善，已6周未服用安眠药，足心发热、出汗症状基本消失，但舌苔变化时轻时重。脉弦，舌质暗红、苔黄稍厚。按上方加补骨脂15克，川芎10克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
六诊 患者现大便成形，每天1次~3次，无血和黏液，左少腹疼痛，舌耳鸣不减，口苦、口干，饮水不少，口中乏味，脚部出汗，髋关节疼痛，脉弦，舌质暗红、苔黄稍薄。按首诊方加豨益草20克，骨碎补15克，薏苡仁30克。共7剂，每天1剂。水煎，分早、晚2次温服。
按语 中医认为“腹泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行营卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能运化，乃致合污下降，而泄泻作矣。”在健康状态下，胃主降，脾主升，脾胃健旺，则消化吸收功能正常。如果脾胃功能失常，则发生腹泻。笔者认为腹泻的主要病变部位在于脾胃与大肠和小肠，脾虚湿胜是导致该病发生的重要因素。外因与湿邪关系密切，湿邪侵入，损伤脾胃，运化失常，即所谓“湿胜则濡泄”。内因与脾虚关系较为密切，脾虚失运，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝肾功能失常所引起的泄泻，也多在脾虚的基础上产生。脾虚失运，可造成湿盛，而湿盛又可影响脾的运化，故脾虚与湿盛是互相影响，互为因果。
（作者为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）
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