□王刚成  文/图

   膀胱阴道残端瘘多因在全子宫切除术的过程中膀胱后壁分离受损所致。全子宫切除术后，膀胱后壁空虚，经膀胱及阴道单纯修补膀胱阴道残端瘘时，往往因为缝合创面缺少良好的血管滋养及保护而愈合困难,手术成功率低。带蒂大网膜修补膀胱阴道残端瘘技术虽然修补成功率高，但是术后对患者的生活质量有一定影响。下面，通过4个病例，我介绍一下该技术的要点及临床效果。

临床病例

   病例1：患者52岁，子宫多发平滑肌瘤。患者接受全子宫切除术，术后2周出现膀胱阴道瘘。术后3个月经膀胱及阴道联合修补各1次，均失败。造影检查结果提示：1处膀胱瘘口。阴道指诊：阴道残余约3.0厘米，可触及膀胱阴道残端瘘口（直径约4.0厘米）。
    病例2：患者42岁，术前被诊断为宫颈鳞癌Ⅰb期，接受广泛性子宫切除术+右输卵管囊肿切除术+盆腔淋巴结切除术。术后病理诊断（宫颈）结果提示：中分化型鳞癌，侵及肌层1/2，阴道壁切缘干净。淋巴结转移情况：左盆腔2/6，右盆腔0/6。术后放疗3个月，患者出现膀胱阴道瘘。术后经阴道修补1次，失败。造影检查结果提示：1处膀胱瘘口。阴道指诊：阴道残余约5.0厘米，可触及阴道残端瘘口（直径约2.0厘米）。
    病例3：患者43岁，术前诊断为子宫内膜腺癌，接受广泛性全子宫Ⅱ型切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结清扫术。术后病理检查结果提示：子宫内膜腺癌，浸润肌层深度小于1/3，淋巴结未见转移，双附件未见癌细胞浸润。术后10天，患者出现膀胱阴道瘘。术后4个月，经膀胱及阴道联合修补各1次，均失败。造影检查结果提示：1处膀胱瘘口。阴道指诊：阴道残余约4.0厘米，可触及膀胱阴道残端瘘口（直径约3.0厘米）。
    病例4：患者48岁，子宫平滑肌肉瘤，接受全子宫切除术，术后2周出现膀胱阴道瘘。术后5个月经膀胱及阴道联合修补各1次，失败。造影检查结果提示：2处膀胱瘘口。阴道指诊：阴道残余约4.0厘米，可触及较大的膀胱阴道残端瘘口（直径约4.0厘米），较小的膀胱瘘口触及不清。

手术方法

   1.显露膀胱及阴道瘘口（图1）。患者取截石位，全身麻醉成功后，留置尿管，延长切口至脐上，显露腹盆腔，助手用手指从阴道内将阴道残端顶起，显露阴道残端瘘口。通过尿管向阴道内注入亚甲蓝，显露膀胱瘘口后分离膀胱瘘口与阴道间隔，将阴道残端与膀胱后壁分离2厘米~4厘米。若组织水肿严重，粘连紧密，不要强行过多游离膀胱后壁，避免膀胱瘘口扩大。
    2.留置输尿管支架管。切开膀胱顶部，显露膀胱内瘘口及膀胱三角区，观察瘘口与双侧输尿管乳头及尿道内口的关系。根据瘘口与输尿管乳头的距离，留置一根或两根支架管，避免在缝合膀胱瘘口时导致输尿管管口狭窄。
    3.游离大网膜。自胃大弯无血管区向右游离胃网膜左动静脉至根部，游离大网膜与横结肠附着处，将带有胃网膜右动静脉血管的大网膜完整游离。
    4.隔离、修复。将带蒂的大网膜穿过横结肠与小肠系膜无血管区至盆腔底部。将血供丰富的大网膜经膀胱瘘口（如有2处瘘口，选择大瘘口）充分拉进膀胱内，用3-0可吸收线经膀胱后壁将大网膜缝合固定于膀胱后壁瘘口周围及阴道残端（图2）。
    5.缝合膀胱后壁的黏膜层。在带蒂大网膜固定于膀胱后壁后，适当修剪多余的大网膜组织，将剩余的网膜填塞于膀胱黏膜层下后再缝合膀胱黏膜层，使膀胱后壁黏膜化（图3）。
    6.缝合阴道残端瘘口。使用1-0可吸收线缝合阴道残端，尽可能封闭原瘘口，可用大网膜组织覆盖阴道残端并固定（图3）。
    7.膀胱造瘘。用20号菌状管在膀胱顶部进行膀胱造瘘。2个月后拔除造瘘管。
    8.引流。放置盆腔引流管。术后可能有少量的积液或漏尿，要保持盆腔引流管通畅，减少感染。
    9.体位改变。如果大网膜较少且隔离不充分，膀胱瘘口较大，术后患者尽可能侧卧或俯卧，以抬高膀胱瘘口，减少尿液外渗，促进瘘口愈合。

临床讨论

   膀胱阴道瘘发生后3个月~6个月通过膀胱或阴道可成功修补，国内外已有报道。而膀胱阴道残端瘘因为子宫全切后膀胱后壁薄弱，缺少滋养及保护层，很难经膀胱及阴道修复或自愈。本文中的4名患者经膀胱或阴道修补均未成功。我们利用改良带蒂大网膜修复患者的膀胱阴道残端瘘，表明该手术适合阴道壁缺损较多、膀胱瘘口较大、局部组织血供不足、愈合能力差、经多种方法修补失败的患者。
    膀胱阴道残端瘘治疗的重点是：1.切断漏尿的途径。2.增强膀胱后壁，为膀胱瘘口创面愈合提供良好的滋养及保护。3.分隔膀胱瘘口与阴道残端。4.封闭阴道残端。5.通畅引流。带蒂的大网膜是具备上述修补膀胱阴道残端瘘条件的最佳组织。由于带蒂大网膜富含脂肪细胞、吞噬细胞及血管，容易与膀胱后壁炎性组织粘连种植，形成侧支循环而改善膀胱后壁血供，为膀胱后壁提供丰富的营养及良好的愈合环境。同时，大网膜也直接兼顾膀胱后壁或相对于阴道前壁的功能。在大网膜处于自膀胱后壁瘘口充分拉入膀胱的状态下，对其进行缝合固定，膀胱后壁加固及填塞更加可靠。大网膜填塞膀胱后的残腔，可减少发生盆腔积液感染的概率，促进膀胱阴道残端瘘的愈合。大网膜填塞固定后，患者漏尿的通道被消除，少量的渗尿逐渐被大网膜吸收，或通过引流管引流至体外，不会再从阴道流出，消除了患者的恐慌心理，降低了患者的心理压力，而且改良的修补技术不再将大网膜拉入阴道内。患者的阴道内减少异物感，刺激性小，在心理上更容易接受。
    如果用带蒂的大网膜修复膀胱阴道残端瘘，阴道仍有少量尿液渗出，可嘱咐患者改变体位，采取侧卧位，或体质好转后采取俯卧位，以抬高膀胱瘘口的高度，减少漏尿。修补后尽量让膀胱处于空虚状态，可减轻膀胱内压力，减少尿液外渗，促进瘘口愈合。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）