□杨玉洁

   气管切开术也被称为经皮气管切开术，是一种经皮切开颈段气管，在颈部建立新的通道，放入气管套管，以建立人工气道的创伤性操作，其目的主要是维持气道通畅、连接呼吸机和进行气道内操作等。气管切开术常用于由于各种病因需要较长时间机械通气、上气道梗阻或下呼吸道分泌物引流不畅等危重症患者的救治。气管切开患者常常同时存在气道分泌物多、吞咽功能障碍、呼吸肌无力等情况，需要进行特殊的管理和治疗。
    气管切开后合理的管理和康复治疗有助于减少并发症、缩短拔管时间、降低病死率。对于需要长期留置气管套管的患者，合理的管理和康复治疗可以提高患者的生活质量。以下是气管切开患者的术后护理要点。

临床资料

   患者为52岁的男性，1个多月前因“吞咽不利6天”为主诉入院，入院后完善相关检查，食管癌诊断明确，排除化疗禁忌，分别于今年3月27日和4月15日，按照“紫杉醇+顺铂+特瑞普利单抗”方案，化疗2周期，化疗过程很顺利。5月8日，患者在全身麻醉下进行胸腹腔镜下食管胃部分切除术、食管胃颈部吻合术，术后转入重症监护室。5月9日，患者出现喉鸣音、呼吸困难、胸闷等症状。专家会诊并与患者家属充分沟通后进行气管切开术，接呼吸机辅助呼吸。5月10日，患者生命体征平稳，从重症监护室转回我科继续治疗。目前，该患者已出院。

护理措施

   气道湿化
    呼吸道是肺呼吸时气流所经过的通道。呼吸道分为上呼吸道和下呼吸道两部分。其中，鼻、咽、喉合称上呼吸道；气管、主支气管及肺内的各级支气管合称下呼吸道。上气道是气体进入肺的门户，具有加温加湿、吞咽、发音等多种功能。鼻咽部具有湿化、净化空气等功能。气管切开后，上呼吸道丧失了气体的加温、湿化、过滤作用，防御功能减弱。如果在护理过程中对人工气道的湿化不够，将在人工气道或上呼吸道上形成痰痂。痰痂一旦形成，可阻塞支气管，使气道阻力增大，引起周围性呼吸困难、窒息。因此，气道湿化十分重要。
    1.湿化目标
    根据指南推荐，成人重症患者人工气道吸入气体温度应达34摄氏度~41摄氏度（37摄氏度为最佳）、相对湿度达100%。
    2.常用湿化液的选择
    灭菌注射用水：可避免因加热导致的溶质析出，是主动加热湿化器首选的湿化液。
    不同浓度的氯化钠注射液：3%的氯化钠溶液、0.9%的氯化钠溶液、0.45%的氯化钠溶液等。采用持续气道滴注湿化法或湿纱布覆盖法时，选用0.45%的氯化钠溶液，使患者的舒适性更高、并发症更少。
    碳酸氢钠注射液：1.25％的碳酸氢钠注射液用于湿化时，可使气道局部形成碱性环境，具有皂化功能，可使痰痂软化、痰液变稀薄，有利于痰液被咯出，但用量大时可导致患者组织水肿、肌肉疼痛、抽搐，不推荐作为人工气道常规湿化液。
    雾化用药：根据患者的具体病情，遵医嘱选用相应的化痰药物或治疗药物，再进行相应的治疗。

   吸痰护理
    1.按需吸痰
    建议仅在出现临床指征时进行人工气道吸痰。
    2.吸痰指征
    呼吸音、人工气道中可见分泌物及呼吸机波形改变（如流量波形上呈锯齿状波动），是成人和儿童需要吸痰的最佳指标。
    3.负压吸痰
    建议给新生儿及儿童吸痰时负压在120毫米汞柱（1毫米汞柱＝133.322帕）以下；给成人吸痰时负压在200毫米汞柱以下。尽可能在有效清除分泌物的前提下设置较低的负压水平。
    4.浅吸痰
    浅吸痰是指吸痰管插入深度为人工气道的长度，而深吸痰是指将吸痰管插至有抵抗处（即气管隆嵴处），再往外回提1厘米。建议常规使用浅吸痰技术，以免发生潜在的气道损伤。深吸痰通常仅在浅吸痰无效时使用。
    5.吸痰时间
    限制每次吸痰的持续时间是减少潜在并发症的直接策略。每次吸痰时间要尽可能短，不超过15秒。

   气管套管护理
    对气管套管护理不当，会导致痰痂堵塞气管套管，引起呼吸困难甚至窒息。因此，需要加强气管切开患者的气管套管护理。
    1.防止气管套管脱出
    调节气管套管系带的松紧，过紧会影响患者的呼吸，过松则会导致气管套管脱落。
    2.做好气囊管理
    气囊的作用是密封气道、固定气管套管，防止漏气，它既可以减少声门下分泌物误吸，也可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。气囊充分地注气及维持一定的压力，对于良好封闭气道非常重要。压力过大会压迫气道，导致气道黏膜缺血性损伤甚至坏死；压力不足会导致患者发生误吸的概率增加。

   预防感染
    1.环境
    气管切开患者宜被安置在安静、清洁、空气清新的病房内，室温保持在20摄氏度~26摄氏度，湿度保持在60%~70%。每日开窗通风4次~6次，每次30分钟。每日用空气消毒机消毒空气至少3次，1次1小时~2小时。用含氯消毒剂擦拭病房的地面、桌面、墙壁、床栏等。
    2.预防局部感染
    保持气管切口处清洁、干燥，以防感染。切口处纱布应每日更换，被污染时应及时更换。应使用专用的纱布，不建议将纱布剪成方块儿，因为磨损的纱布边缘可能是潜在的感染源。定期检查切口处周围皮肤有没有感染或湿疹。
    气管外套管一般在术后一周气管切口形成窦道后拔出或更换。长期留置气管套管的患者，约30天后进行更换。气管内套管需要每日取出清洁消毒2次~3次。清洗时，先用3%的过氧化氢浸泡，然后用清水冲洗，再煮沸消毒。
    3.口腔护理
    有效的口腔护理可保持口腔清洁，以减少因口腔细菌进入呼吸道引发的感染事件。定时评估口腔情况，至少每日进行２次口腔护理，并定期使用口腔护理液。常用的口腔护理液有生理盐水、氯己定含漱液等。

   心理护理
    由于气管切开后语言表达能力受到严重影响，患者常无法表达自己的心情，因此容易心情烦闷，产生焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪。患者家属应配合护理人员对患者进行心理疏导、参与疾病知识科普宣教和沟通工作。护理人员可以借助写字板等其他工具与患者进行交流沟通，帮助患者建立信心。在护理工作中，注意观察患者的表情、手势、口型，了解患者的诉求并给予满足。

   出院指导
    气管切开患者中，部分患者会携带气管套管出院。对于这部分患者来说，做好居家日常护理非常重要。护理人员要指导患者及其家属做好以下事项：
    1.取装气管内套管、清洗及消毒气管内套管、更换气管垫的方法。
    2.经常检查系带是否固定牢固，以能容纳一个手指为宜，避免气管套管脱出。
    3.避免去人员密集的场所，以防发生呼吸道感染。
    4.外出时注意遮盖气管套管口，防止吸入异物。
    5.保持居住环境清新、湿润，经常通风换气。
    6.适当锻炼，增强身体抵抗力。
    7.合理膳食，加强营养。
    8.定期门诊随访。如发生气管外套管脱出或呼吸不畅，立即就诊。
    （作者供职于河南省肿瘤医院胸外一病区）