□邓运宗

   癌性肠梗阻（MBO）是由恶性肿瘤及相关因素导致的肠梗阻，常见于进展期的卵巢肿瘤、胃肿瘤和结直肠肿瘤患者，也可见于发生乳腺癌、黑色素瘤、肺癌等腹盆腔转移的患者。
    MBO的病理生理机制既与良性疾病所致的肠梗阻有相似之处，又存在显著差异。MBO初期的治疗主要包括维持水电解质平衡、禁水禁食和胃肠减压等，以争取手术切除或做支架植入。由于MBO患者多处于肿瘤晚期，其全身功能状态下降、肠梗阻多发、腹腔解剖结构被破坏或出现恶性腹水，多失去手术治疗机会。无法手术的MBO患者预后不良，且疾病进展迅速。此时，保守治疗发挥着重要作用，而药物治疗是保守治疗的主要内容。生长抑素类似物、类固醇、H-2受体阻滞剂等药物可以有效缓解肠梗阻症状，甚至达到转化治疗的目标，使患者获得手术等临床治愈的机会。系统了解治疗MBO的不同药物特点，选择合适的药物及临床应用策略，是总体治疗获益的关键环节。

减少消化液分泌

   MBO最早最直接影响的是肠道功能。肠蠕动功能障碍是恶性MBO最突出的局部病理变化之一，会引起恶心、呕吐等症状。当肠梗阻发生时，肠管扩张，吸收减少，消化液分泌增加，导致恶性循环，引发一系列问题，如水电解质、酸碱平衡紊乱，肠腔内细菌及毒素增多，肠黏膜屏障受损，甚至可能导致肠坏死、肠穿孔和继发感染。因此，减少消化液分泌，避免出现恶性循环是治疗的关键。
    有效的胃肠道减压是减少胃肠道液体最直接的物理措施，而抗分泌药物是不可手术MBO患者主要使用的药物。其主要机理为：减少消化液分泌，减轻肠水肿，主要包括生长抑素类似物、H-2受体阻滞剂、质子泵抑制剂（PPIs）、类固醇和抗胆碱能药。
    目前，常见的生长抑素类似物有十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽）两种环状化合物。施他宁半衰期较短，为1.1分钟~3.0分钟，而奥曲肽半衰期长，为80分钟~160分钟。在控制消化道出血和抑制消化液分泌方面，施他宁更具优势，而奥曲肽则更多用于MBO、消化道肿瘤及神经内分泌肿瘤的治疗。
    奥曲肽有长效和短效两种制剂，它们的作用和安全性相似，但长效奥曲肽使用起来更加便捷。在MBO患者中，奥曲肽是抑制消化液分泌的首选药物，推荐尽早使用。奥曲肽越来越多地用于MBO的姑息性治疗。其作用机制包括收缩内脏血管，减少消化液分泌，减缓胃排空，减慢平滑肌收缩。在全胃肠外营养的基础上联用这种药物，能使消化液分泌减少90%，减轻肠管扩张，改善肠梗阻，维护与改善肠黏膜屏障，改善胃肠功能，控制炎性应激反应等。奥曲肽为即时释放制剂，初始皮下剂量为100皮克，每天3次~4次，最大剂量为每天1毫克。在出现持续症状时，MBO患者应考虑开始使用奥曲肽。研究表明，奥曲肽的疗效在治疗的前三天最为明显，如果临床无改善，如鼻胃管输出量减少，应停止用药。奥曲肽已被证明在减少分泌物以及恶心和呕吐的频率方面比抗胆碱能药更有效。应用奥曲肽能加快鼻胃管的移除、肠功能的恢复，提高患者的生活质量。奥曲肽被认为是MBO姑息性治疗的一线药物。
    研究表明，奥曲肽与类固醇、H-2受体阻滞剂或PPIs联合治疗可能是一个有效和经济的选择。在MBO治疗中使用类固醇的基本原理是其能够减少瘤周水肿，促进肠道对盐和水的吸收；PPIs和H-2受体阻滞剂通过减少胃分泌物的量来减轻胃胀、疼痛和呕吐。一项Ⅲ期临床试验发现，PPIs和H-2受体阻滞剂均有效，雷尼替丁的疗效略优于PPIs和H-2受体阻滞剂。
    与单独使用奥曲肽相比，类固醇加奥曲肽联合地塞米松疗效明确；国外学者发现，与单独使用奥曲肽相比，联合使用类固醇的患者更有可能更早拔除鼻胃管。研究表明，联合治疗以减轻水钠潴留时，地塞米松的剂量应为每天一次，每次8毫克。
    抗胆碱能药也能减少分泌物，这是传统的治疗选择，被认为是二线疗法。抗胆碱能药包括丁溴东莨菪碱、氢溴酸东莨菪碱及甘罗溴铵。这类药物具有抑制平滑肌蠕动和消化液分泌的双重作用，但抑制平滑肌蠕动作用相对明显，抑制消化液分泌作用较弱，可能会加重腹胀，并引起口腔干燥和口渴等不适。与其他治疗方案相比，它们的疗效较低，而且它们有恶化认知功能的副作用，但对于那些不能忍受其他治疗副作用的持续症状患者有益。
控制呕吐

   恶心、呕吐的发生是由于胃壁迷走神经纤维的激活和化学感受器触发区的刺激引起。止吐药的作用机理围绕这个发病机制展开。
    对于MBO患者，不同作用机制的止吐药联合应用往往比单纯使用任何一种止吐药效果更好。需要注意的是，MBO患者在进行有效的胃肠道减压治疗后，呕吐症状多会明显缓解或消失，因此呕吐症状的控制也是一个综合治疗的问题。
    根据相关标准，恶心可以分为3级：
    1级：食欲下降，不伴进食习惯改变。
    2级：经口摄食减少，不伴有明显体重下降。
    3级：经口摄入能量和水分不足，需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。
    呕吐分为5级：
    1级：不需要进行医学干预。
    2级：门诊静脉补液，需要医学干预。
    3级：需要鼻饲、全肠外营养或住院治疗。
    4级：危及生命，需要紧急治疗。
    5级：死亡。
    MBO患者因为口服受限，使用非肠道止吐药是最佳的初始选择。
    临床上常用的传统止吐药有：
    1.促动力药：甲氧氯普胺（胃复安）是经典的止吐药物，属于多巴胺受体拮抗剂，适用于功能性肠梗阻、不完全性肠梗阻及无腹部绞痛的患者。需要注意的是，对于机械性肠梗阻和完全性肠梗阻患者，不推荐使用甲氧氯普胺，因为它可能会加重腹部绞痛、恶心和呕吐症状。
    2.中枢性止吐药：中枢性止吐药属于神经阻滞剂，如氟哌啶醇、甲哌氯丙嗪及氯丙嗪。其中，氟哌啶醇的镇定和抗胆碱能作用相对较弱，副作用也较小。
    此外，对于甲哌氯丙嗪和氯丙嗪，不建议连续皮下注射，因为它们可能会引起皮肤刺激。
    3.抗组胺药：抗组胺药如赛克利嗪、茶苯海明、苯海拉明等，在部分国家是梗阻性呕吐的一线用药。
    随着临床研究的不断进展，一系列更高效的止吐药不断涌现，为患者带来了更好的临床体验。这类药物主要有：
    1.可以与机体5-HT3（这里的5-HT中文名为5-羟色胺，又名血清素，是一种自体活性物质）受体特异性结合并通过拮抗作用发挥治疗作用的药物（5-HT3受体拮抗剂）。这类药物通过阻断迷走神经和催吐化学感受区中5-HT3受体与5-HT3结合发挥作用。
    目前，5-HT3受体拮抗剂分为两代：第一代包括昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、雷莫司琼，它们在控制急性恶心、呕吐方面表现出色，且各药物疗效相当，安全性相似。第二代帕洛诺司琼更具优势，其对5-HT3受体的亲和力增加近100倍，半衰期延长至40小时。另外，帕洛诺司琼在预防延迟性恶心、呕吐方面效果显著优于第一代5-HT3受体拮抗剂。
    2.NK-1（神经激肽-1）受体拮抗剂。这类药物通过竞争性抑制NK-1受体与P物质结合发挥止吐作用，主要用于预防延迟性恶心、呕吐。主要药物有阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉吡坦等。其中，阿瑞匹坦有口服制剂和静脉制剂两种。多项国内外的大型Ⅲ期随机临床研究表明，包含阿瑞匹坦（口服制剂）的三药方案，相较5-HT3受体拮抗剂+地塞米松的双药方案，显著提高了中-高致吐风险方案中恶心、呕吐的全程完全缓解率。福沙匹坦是阿瑞匹坦的前体药物，仅有静脉注射剂型。此外，NK-1/5-HT3受体拮抗剂复方制剂，包括口服制剂复方奈妥匹坦帕洛诺司琼和静脉制剂复方福奈妥匹坦帕洛诺司琼，被证实能显著提高全程恶心、呕吐的完全缓解率，且口服制剂与静脉制剂在疗效和安全性方面基本一致。
    3.地塞米松。在预防恶心、呕吐方面，地塞米松也发挥着重要作用。它可通过与5-HT3、NK-1和NK-2（神经激肽-2）受体蛋白相互作用，或直接作用于延髓内的孤束核来预防恶心、呕吐。
    对于有糖皮质激素使用禁忌者，奥氮平可以替代地塞米松。如果治疗方案或预处理方案中已包含糖皮质激素，对于地塞米松需要酌情下调剂量或不再使用。
    4.非典型抗精神病药物。奥氮平和米氮平都属于非典型抗精神病药物，通过拮抗多种受体，在预防急性及延迟性恶心、呕吐方面疗效显著。
    一项对不完全性肠梗阻患者的研究发现，对类固醇和氟哌啶醇等药物治疗无效的患者，加用奥氮平，可显著减少恶心、呕吐的发生。
    需要注意的是，阿瑞匹坦、福沙匹坦、复方奈妥匹坦帕洛诺司琼、复方福奈妥匹坦帕洛诺司琼与地塞米松联用时，均会不同程度地增加地塞米松的血药浓度。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院）