□吴磊明

   临床上，很多患者及部分医生对持续性房颤消融围手术期是否应用抗心律失常药物，存有疑问。
    要回答这个问题，需要从术前及术后用药两个方面进行叙述。发生房颤时，心房组织分为两部分：一部分为房颤的触发灶或者维持房颤持续存在的“主导”基质，另一部分为被动激动组织。射频消融的目的为消灭或隔离前者（切断其与其他组织的传导）。术前是否使用抗心律失常药物，主要取决于医生的手术策略和消融终点，若是以消融终止房颤为手术终点，则术前需要使用抗心律失常药物；若是以固定的术式为终点，则术前是否使用抗心律失常药物，对手术影响不大。
    采取固定部位消融术式，无须考虑这个部位的电活动情况，只需要解剖定位消融即可；而通过消融终止房颤，除了需要肺静脉电隔离，还需要特意对心房组织的房颤维持基质进行消融。我和同事的体会是，针对复杂电位（部分类似碎裂电位）进行消融，持续性房颤消融的终止率可达到60%以上。出现持续性房颤时，复杂电位分布广泛，但很多部位的复杂电位属于被动激动，如果对所有的复杂电位进行消融，会误伤相对正常的心肌且消融部位广泛，导致消融时间延长，以及增加术中发生并发症的风险。
    如何对复杂电位进行合理消融呢？
    房颤是心房电活动紊乱的终极表现形式，是结果而非病因。房颤的发生发展是一个从量变到质变的过程。随着各种病理因素对心肌的损伤，心脏维持窦性心律的基础逐渐减少，电不稳定性出现的可能性逐渐增加，起初可能表现为房性早搏、房性心动过速等，最终发展为房颤。也可以这样说，在房颤的发生发展和维持中，有些心肌组织已经严重病变，成为维持房颤的主导或骨干力量；而有的部位则处于病变的早中期，在无外界触发灶“煽动”或激发的情况下，参与窦性心律的维持。术前应用抗心律失常药物可抑制此类部位的电活性，起到孤立或暴露房颤骨干或“主导”基质的作用。
    术前经常应用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物。我们认为，最好应用胺碘酮，术前常规负荷量10克，并注意监测心率及QT间期（可反映心室肌除极和复极的全过程）。若服用胺碘酮有禁忌，可考虑给予普罗帕酮。
    持续性房颤术后刚刚转复为窦性心律，通过手术的方式改变了疾病的自然发展进程，术后使用抗心律失常药物的目的在于尽可能长时间维持窦性心律。在房颤的发展中，我们经常说“房颤促房颤，窦律促窦律”，即房颤持续的时间越长，越难以终止；房颤终止，维持窦性心律的时间越长，则房颤复发的概率越小。房颤持续的时间长，则会出现负性的心肌电重构，导致房颤自我促进与发展；窦性心律时出现正性的心肌电重构，促进窦性心律的维持。这类似物理学中的“惯性定律”。
    术后用药可起到增“正气”抑“邪气”的作用。持续性房颤消融一段时间内，疾病容易复发，术后用药3个月既可维持消融效果，又不易出现药物副作用。我们常用的药物是胺碘酮，尤其是对于心力衰竭患者。
    综上所述，持续性房颤术前术后应用抗心律失常药物是和消融紧密结合的整体治疗的一部分，术前用药有助于提高手术成功率及手术效率；术后用药则可以“窦律促窦律”，改善心肌电重构，通过短时间药物治疗，以获得理想的长期疗效。
 （作者供职于郑州大学第一附属医院）