□王月光

   急性心肌梗死合并心源性休克是临床上较为严重的心脏疾病，起病急，会对患者的生命造成严重威胁。《急性心肌梗死合并心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2021）》提出，早期心肌血运重建对改善急性心肌梗死合并心源性休克的预后十分重要。经皮冠状动脉介入术是急性心肌梗死的重要治疗手段，能及时打开心肌梗死相关血管、重建冠状动脉血运，但手术过程中存在一定的风险。体外膜肺氧合（ECMO）是一种将静脉血从体内引流到体外，经膜式氧合器氧合后再用血泵将血液灌注回体内，能够进行有效的血液气体交换和组织灌注，从而改善合并严重心肺功能不全患者的休克状态，适合严重双心室衰竭患者治疗的唯一短期辅助支持装置。去年，我科收治了1例急性心肌梗死合并心源性休克患者。在ECMO辅助治疗下，该患者的病情逐渐得到控制，成功过渡到二次手术，再次开通血管。在这期间，护理人员采取精细化护理措施，从多方面加强对患者的观察与护理。现将护理经验总结如下。

临床资料

   一般临床资料
    一名51岁的男性患者白某，无明显诱因出现剑突下不适，自觉饥饿，进食后出现恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，持续10多分钟后缓解，晨起感觉周身不适、乏力。没过多久，患者剑突下不适症状加重，伴有呼吸困难、出汗、面色苍白，便到当地医院就诊，并进行心电图检测，结果提示：急性心肌梗死。口服阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克后，患者的症状仍未缓解，遂紧急联系我院。来到我院时，患者血压低、呼吸困难、烦躁。接诊人员遂联系ECMO团队对患者进行评估，评估后遂植入ECMO，以V-A模式（ECMO的一种转流模式）辅助循环下行冠状动脉造影，结果显示：LAD（冠状动脉左前降支）闭塞。术后，患者被初步诊断为冠心病、急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁+高侧壁）、心源性休克KILLIP分级（用于在急性心肌梗死所致的心力衰竭的临床分级）Ⅳ级，入住我科。
    主要治疗及转归
    术后，患者在辅助循环下入住CCU（冠心病监护治疗病房）。入科后，护理人员给予留置中心静脉导管，去甲肾上腺素泵注，人血白蛋白10克补蛋白治疗。夜间，患者出现气短症状并加重，护理人员为患者植入IABP（主动脉内球囊反搏）导管辅助循环，调节去甲肾上腺素剂量，同时给予呋塞米静脉注射、吗啡稀释后静脉注射、冻干重组人脑利钠肽稀释后泵注、无创呼吸机辅助呼吸。之后，患者的心电监护设备提示异位心律。护理人员遵医嘱给予去乙酰毛花苷注射液稀释后静脉注射，患者转为窦性心律。患者入院1周后进行了冠状动脉造影+支架植入术，开通闭塞的血管，并于次日拔除了ECMO导管，未诉说有不适。

护理措施

   病情观察
    护理人员应密切监测患者的生命体征、心理状况，ECMO的参数及管道、水箱水量、温度、电源情况、气源情况，IABP的触发模式、辅助频率、反搏压、反搏比，患者尿液的颜色和量、中心静脉压、血气分析结果等，全身皮肤的完整性、颜色、有无出血点和花斑；血管活性药物、镇静镇痛药物、心肌保护药物等的不良反应，保持循环系统稳定，维持充足的灌注压，降低患者的氧耗，控制输液量、输液速度等，避免加重患者心脏的负担。同时，护理人员要注意观察患者每日的心脏超声检查及胸片检查结果，如果发现异常，要及时向值班医生报告，并配合医生做好处理工作。
    ECMO的护理
    1.ECMO院内转运期间护理
    该患者在ECMO的辅助下进行了二次手术，再次开通闭塞的血管。在转运期间，在ECMO辅助治疗下的患者会受病情、设备等多种客观因素的影响，因此，对院内转运要求更高，转运护士要熟练掌握ECMO的结构、原理，能够独立处理ECMO的常见报警问题，具备早期识别患者病情变化的能力，熟悉应对转运过程中突发的影响患者生命的问题的能力。在整个转运过程中，ECMO团体成员与CCU里具备一定资质的医护人员一直陪着该患者。开始转运前，护理人员要提前准备好转运监护仪、氧气瓶、氧气袋、急救转运箱。在转运过程中，ECMO团队成员负责ECMO机器、管道的安全，保证机器运行良好和患者的安全；CCU护士负责观察患者的生命体征；导管室随时待命，最大程度减少转运和准备时间。介入手术过程顺利。术后，患者安全返回CCU。
    2.管道管理
    导管采用三级固定方法进行固定：缝合穿刺处，用10厘米×25厘米的无菌敷料覆盖。体外导管用3M胶带固定于大腿、膝盖上方，导管下方给予无菌敷贴（聚氨酯型），预防压疮，用记号笔记录导管的位置，并做好评估。分别固定好IABP、尿管、中心静脉导管等，并做好导管标识，保证各个管路处于正确位置且通畅。每24小时更换1次敷料，若出现渗液、渗血，要及时更换。该患者在治疗期间未发生导管移位、滑脱等现象。
    3.抗凝管理
    ECMO长时间循环辅助导致大量血液成分破坏引起血液高凝状态、抗凝不充分、ECMO置管导致动静脉血流运行障碍等，均可引起栓塞。急性心肌梗死合并心源性休克患者的血液呈高凝状态，术后容易形成血栓。因此，ECMO运行期间的抗凝和出血管理显得异常重要。ACT（激活全血凝固时间）是一种快速、简单易行的床旁监测方法，广泛应用于抗凝效果的监测。在患者进行ECMO辅助治疗初期，护理人员要每两小时监测一次ACT，每四小时监测一次APTT（活化部分凝血活酶时间），患者的血流动力学稳定后，可每4小时~6小时监测一次ACT。此外，护理人员应每小时观察患者的双下肢有无肿胀、缺血，了解患者皮肤的温度、足背动脉搏动情况；每两小时用强光手电筒观察ECMO管路、离心泵有无血栓形成。该患者在治疗期间未发生相关出血及栓塞情况。
    4.镇静镇痛管理
    镇静镇痛可以降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需；减轻患者的疼痛及躯体不适感；改善睡眠；减轻或消除负面情绪。护理人员可遵医嘱给予患者瑞芬太尼、右美托咪定等镇痛镇静药物，并评估患者的意识状态。
    5.ECMO相关性继发感染的预防
    相关报道称，约64%接受ECMO的心源性休克患者会发生医院感染。该患者置入的侵入性管道较多，呼吸机、IABP、ECMO的使用增加了患者感染的机会。对此，护理人员要给予患者保护性隔离，专人管理，尽可能采用经皮穿刺置管，保持ECMO管路的密闭性，减少侵袭性操作；严格执行无菌操作原则，完善手卫生，使用消毒湿巾擦拭各类仪器、物品表面；使用氯己定消毒湿巾擦拭患者皮肤；评估患者的腹股沟、穿刺置管部位有没有发生污染，一旦发现污染，立即无菌换药。该患者在治疗期间未发生继发感染等情况。
    6.运动管理
    有关报道称，卧床休息7天~10天，循环血量会下降700毫升~800毫升，反射性心动过速和血液黏稠度增加，血栓形成；卧床3周，体力工作能力下降20%~25%；长期卧床容易出现焦虑情绪。在对该患者的生命体征、精神状态、ECMO流量状态、导管位置及神经系统、呼吸系统功能等进行综合评估后，医护人员建议该患者应进行早期运动和早期康复。护理人员要给予患者适当的被动关节活动训练，以确保关节不会挛缩，特别注意肩、颈、下肢、脚踝等部位的活动。该患者在治疗期间肢体活动良好。
    保持大小便通畅
    便秘是急性心肌梗死的诱因和并发症之一。长期卧床的急性心肌梗死患者胃肠蠕动减缓，用力排便时，容易引起腹内压增高、血压增高、心率加快，从而导致心肌氧耗量增加、心肌发生急性缺血、心功能不全等并发症。为了对便秘进行有效预防，患者排便时，我们常规使用缓泻剂（开塞露）。该患者在治疗期间未发生便秘情况。
    该患者被诊断为急性心肌梗死合并心源性休克，入院时病情危急、护理难度大、置入管路多、血流动力学不稳定。护理人员齐心协力、分工合作，通过加强ECMO辅助治疗期间的抗凝管理、管道护理、镇静镇痛管理、ECMO相关性继发感染的预防、运动管理等精细化护理，缩短ECMO的使用时间，降低使用成本，减少并发症的发生，争取让患者早日康复。
    （作者供职于南阳市第二人民医院CCU）