□鱼涵  王研  何芹丽

   子宫瘢痕憩室（PCSD）又称剖宫产术后子宫切口缺损。通俗地说，就是剖宫产术后，子宫切口部位愈合不良，在子宫瘢痕处形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，就像子宫多了个具有储藏功能的小房间。PCSD内经血的持续存在会对再次怀孕造成影响，包括异常阴道流血、继发不孕、剖宫产“瘢痕妊娠”和胎盘植入。PCSD会造成子宫局部肌层菲薄，使得子宫根本无法承受分娩，引起子宫破裂出血甚至胎儿死亡等。
    有PCSD，可以再次怀孕吗？PCSD一般不影响怀孕，但伴随宫颈变形及痉挛、憩室局部炎性改变，其内膜分泌的黏液倒流入宫腔，易引起宫腔积液。医生要根据超声检查中提示的PCSD大小、深度及女性的生育状况进行综合分析。如果PCSD浅而小，则在医生的指导下，可尝试怀孕；如果PCSD的面积较大，需要在手术治疗后怀孕。
    有PCSD的女性再次怀孕，是不是要“一次剖，次次剖？”其实，她们能否顺利自然分娩，和以下几个方面有关：
    第一，早期孕囊着床的位置。如果孕囊着床在PCSD的位置，就称为“瘢痕妊娠”，需要及时终止，否则易引起破裂及大出血。
    第二，在怀孕中期应进行B超监测，判断胎盘与PCSD之间的关系。如果胎盘附着在PCSD上，就容易引起胎盘植入，甚至穿透子宫造成破裂。
    第三，孕晚期需要B超监测PCSD的厚度以及完整性。怀孕后瘢痕的位置最为薄弱，孕后期子宫肌纤维会拉长数倍，出现瘢痕断裂，从而造成子宫破裂。孕期应注意控制胎儿的体重，如果胎儿过大，孕晚期出现子宫破裂的风险也会有所增加。
    第四，分娩期充分评估，做好术前准备。在产程中，随着胎儿在子宫内下降转位，瘢痕也会受到持续的拉扯。目前，相关研究尚未确定子宫瘢痕的厚度与分娩方式之间的因果关系。临床上综合评估是否适合顺产时，不仅要考虑子宫瘢痕的厚度，还要考虑瘢痕的弹性，而弹性通常比厚度更为重要。PCSD不是阴道分娩的绝对禁忌证，应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再次怀孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条件以及本次怀孕胎儿的大小、胎位、产力及产道情况等进行综合分析，然后作出决定。
    有PCSD再次怀孕的女性，发生子宫破裂的高危因素不仅包括既往剖宫产史，还包括穿过子宫内膜的肌瘤挖除、输卵管间质部及宫角切除、子宫成形等手术后形成的瘢痕子宫类型。由于瘢痕部位抗张力下降导致的子宫破裂症状具有不典型性，据此难以完全预测破裂的时机（产前、产时或产后均可发生破裂）。剖宫产术后再次怀孕阴道试产的子宫破裂率通常低于1%。异常胎心监护图是先兆子宫破裂最早、最常见的征象，其他表现还有异常阴道流血、血尿、胎头位置升高或从阴道回缩等。当怀疑或诊断为子宫破裂时，应迅速启动急救预案，保障母胎安全。
    PCSD是剖宫产术后的一个远期并发症。在临床上，医生应该认识到预防这种疾病的重要性。要严格把握剖宫产术指征，而不是因为剖宫产术迅速，无须经历分娩的痛苦，且新生儿不会因通过顺产而面临难产的风险。有的人会选择“良辰吉日”剖宫产，认为这样可以控制生育时间。若只有一次剖宫产史、切口为子宫下段横切口、术后无感染、两次分娩间隔时间超过18个月，且胎儿体重适中，有PCSD者再次怀孕阴道试产的成功率为60%~70%。
    （鱼涵供职于上海市第一妇婴保健院/同济大学附属妇产科医院，王研、何芹丽供职于云南省临沧市耿马县人民医院妇产科）