□刘一强  刘 立  华成飞  文/图

头颈部动脉夹层（CcAD）是指颈部或颅内动脉内膜损伤撕脱，导致血液流入血管壁内，形成壁内血肿，使血管壁各层分离，进而造成血管狭窄、闭塞或形成夹层动脉瘤。CcAD是导致青年缺血性卒中的重要原因之一。
    根据发生的位置，CcAD可分为颅内动脉夹层（IAD）和颈部动脉夹层（CAD）。根据受累动脉不同，CAD主要分为颈内动脉夹层（ICAD）和椎动脉夹层（VAD）。
    在急性卒中的血管内治疗中，若遇到CcAD，如何正确识别并及时采取合适的治疗方法，是快速恢复脑灌注、挽救大脑的关键。

临床症状

   CcAD的临床症状多种多样。
    疼痛
    CcAD可导致局部疼痛。疼痛的部位根据夹层的位置不同而有所区别，可表现为单侧或双侧颈部疼痛和（或）头痛，约有53％的CcAD患者以头痛为首发症状。
    IAD多伴有头痛，颈部疼痛相对少见；而CAD头痛及颈部疼痛均可出现。发生于颈内动脉系统的夹层引起的头痛多累及颞部，其次为额部，也会累及颈部及眼眶；颈项部及后枕部疼痛则多提示椎基底动脉系统夹层。
    疼痛的性质和程度也不尽相同，抽痛、刺痛或搏动性疼痛均可出现。椎基底动脉系统夹层和前循环相比，疼痛发生的比例和严重程度均更高。有的VAD患者还可伴有畏声、畏光等症状。若合并蛛网膜下腔出血，头痛更为剧烈，部分患者会伴有搏动性耳鸣。
    神经功能缺损
    神经功能缺损症状与其他病因所致的脑血管病的症状无差异。累及前循环者可出现肢体无力、言语不清、感觉减退、口角歪斜等缺血症状。累及后循环者可出现眩晕、耳鸣、视野缺损等症状，严重者甚至昏迷。缺血症状通常出现在头颈部疼痛后的数分钟至数周。与ICAD相比，VAD更易发生缺血事件。VAD的颅内段病变与颅外段病变相比，更容易引起缺血事件及神经功能缺损症状。
    此外，初次发病的CAD患者比复发者更易出现神经功能缺损症状。
    当VAD累及脊髓供血动脉时，根据受累部位，可出现单侧或者双侧肢体无力、麻木等脊髓缺血症状。
    其他症状
    颈神经根性疼痛、搏动性耳鸣等是CcAD相对少见的症状。搏动性耳鸣多见于外伤导致的CcAD。VAD可压迫颈神经根，从而引起颈部、肩部及单侧肢体的疼痛及活动受限等。

影像特点

   CcAD的诊断依赖于影像学观察到的血管狭窄、壁内血肿等征象。CcAD的辅助检查包括头颈部动脉超声检查、计算机层析成像（CT）检查、磁共振血管成像（MRA）检查及数字减影血管造影（DSA）检查。此外，影像学检查还能够发现CcAD引起的继发改变，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成及动脉狭窄、闭塞等。
    CcAD具有以下典型的影像特点：
    1.动脉偏心性狭窄伴外管径扩张或长丝状、不规则狭窄，或血管串珠样改变、阶段性狭窄。
    2.具有双腔征、壁内血肿、内膜瓣、火焰征（鼠尾征）、形态学快速改变等。
    3.非分支血管的核形或不规则瘤样扩张。
    对于影像学上有血管串珠样改变、双腔征、内膜瓣等典型表现的CcAD，CTA（非创伤性血管成像）检查、MRA检查或DSA检查均可单独确诊。而对于有非特异性的影像学改变，如局灶性动脉瘤样扩张、狭窄和闭塞，由于它们可以出现在动脉粥样硬化等疾病中，因此需要多种检查方法联用，才能明确诊断。
    长期以来，DSA检查被认为是诊断CcAD的“金标准”。由于不受颅骨的限制，进行DSA检查时，观察颅内段及颅外段动脉夹层的效果均比较好。动脉夹层在DSA上的表现通常为血管串珠样改变、闭塞等，也可以表现为火焰征（鼠尾征）、线样征等。DSA检查有一定局限性，主要在于费时、对设备要求高及有创等。
    近年来，高分辨率磁共振成像（HR-MRI）技术不断发展，为CcAD的诊断提供了更加充分的证据。HR-MRI检查对夹层血管内膜瓣及壁内血肿有较高的检出率，对于CcAD的诊断敏感度、特异度分别达到95.0％和99.0%。
     （作者供职于郑州市中心医院）