□王 婧  薛雪霞

   急性下肢动脉栓塞是血管外科急症之一，是指心脏或动脉壁上脱落的血栓或动脉粥样硬化斑块随血流向远端流动，造成下肢动脉闭塞，从而导致下肢缺血，甚至坏死。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示：我国60岁以上的老年人群中，下肢动脉硬化闭塞性疾病的患病率已达20%以上。近年来，由于生活方式和饮食结构的改变，以及老龄化进程的加速，我国下肢动脉硬化闭塞性疾病的患病率明显上升。
    急性下肢动脉栓塞的典型表现为疼痛、皮肤苍白、皮温降低、运动障碍、动脉搏动消失和感觉异常。疼痛是急性下肢动脉栓塞最早出现的症状。还有约20%的患者最先出现的症状是麻木，而疼痛并不明显。急性下肢动脉栓塞患者可伴有感染中毒等全身症状或伴有其他系统疾病或并发症，常见为急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病、代谢性酸中毒、肾衰竭或意识状态改变等。
    对于急性下肢动脉栓塞，应在肢体未出现坏死前尽早手术，恢复肢体血流，有时血运重建后还需要做小腿筋膜切开减压术等；若发生肢体坏死，待坏死平面出现后再做截肢手术；若患者无抗凝溶栓禁忌，入院后可立即给予抗凝治疗，并及早进行手术干预。急性下肢动脉栓塞的外科治疗包括动脉切开Fogarty（导管名称）球囊导管取栓术、血管内膜剥脱术；腔内治疗包括经皮血栓抽吸术、球囊扩张成形术和必要的支架植入术、置管溶栓术等。

病例分析

   一名78岁的女性患者前不久以“左下肢麻木疼痛伴皮温下降2天”为主诉入院。入院后，护理人员对该患者查体，发现该患者左下肢膝关节平面下皮温下降，知觉轻度减退，皮肤苍白，左侧足背动脉搏动未触及，左侧踝肱指数为0，右侧踝肱指数为0.95。行下肢动静脉超声检查，结果提示：左下肢股浅静脉中下段、腘动脉及胫后动脉管腔内混合回声（考虑重度狭窄或闭塞），左下肢小腿肌间静脉血栓形成。门诊以“急性下肢动脉硬化栓塞症”将患者收入我院介入血管科治疗。该患者既往有糖尿病、冠心病、心房颤动、下肢静脉血栓病史。行下肢动脉CTA（计算机断层血管造影）检查，结果提示：左下肢动脉闭塞。拟行下肢动脉造影术+下肢动脉机械血栓抽吸术+球囊扩张成形术。

护理措施

   术前观察及护理
    心理护理：下肢动脉栓塞导致的下肢疼痛会给患者带来很大的痛苦，且患者及其家属在面对疾病时会感到害怕、紧张。因此，护理人员应向患者及其家属讲述疾病的相关知识，介绍手术的目的、手术方式、手术过程及术中注意事项和配合要点，消除患者及其家属的紧张、焦虑情绪。同时，护理人员应教会患者分散注意力的方法，以减轻疼痛，或者给患者分享一些成功案例，让患者树立起战胜疾病的信心，建立起良好的医患关系，让患者及其家属积极参与到疾病的治疗和后期康复中。
    体位与休息：当患者感到剧烈疼痛时，护理人员应指导患者卧床休息，患肢安置在低于心脏平面位置，一般下垂15度左右，有利于血液流入肢体。不可对患者进行按摩、挤压，防止血栓脱落。注意保暖，但禁止使用热水袋热敷患肢，防止烫伤。测量双上肢、双下肢的血压，计算踝肱指数，评估动脉狭窄的严重程度，并做好记录。
    病情观察：观察疼痛的性质、持续的时间及患者有无胸闷、呼吸急促等症状，观察皮肤的温度、颜色及肢端动脉搏动情况等。
    药物护理：护理人员应遵医嘱给予抗血小板、扩血管药物，并指导患者自我观察牙龈及皮肤黏膜有无出血，是否有黑便、血尿等情况。
    饮食护理：下肢动脉栓塞患者的饮食应以高蛋白、低脂肪、高热量、清淡易消化为主；根据住院期间血糖控制情况，多食用新鲜蔬菜、水果，适量食用肉类、蛋类，并且保持排便通畅。

   术后观察及护理
    严密监测生命体征：护理人员应每日计算踝肱指数，并做好记录。
    穿刺处的护理：术后，患者卧床24小时，穿刺肢体制动6小时~8小时。护理人员应对患者穿刺部位加压包扎，观察穿刺部位有无血肿、渗血，观察末梢动脉搏动情况；协助患者做健侧踝泵运动，预防健侧下肢静脉血栓形成。
    体位护理：术后，患者应使用气垫床预防压力性损伤。患者拆除绷带后，可在护理人员的指导协助下取侧卧位，保持引流管通畅，避免引流管打折、扭曲。在床上活动时，患者要避免大幅活动，避免用力排便，防止穿刺处渗血和出现血肿。
    溶栓导管的护理：用无菌敷料覆盖鞘管，并妥善固定。每次交接班后，护理人员应观察置管部位有无渗血、血肿及导管外露部分有无脱出、扭曲，并观察管道是否完好、是否通畅。
    末梢循环的观察：护理人员应严密观察患者双下肢股动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉搏动情况，观察患肢的温度、颜色、感觉、毛细血管充盈度，与术前作比较。
    用药护理：遵医嘱给予抗凝、抗血小板、扩血管药物应用。在抗凝治疗期间，护理人员应密切观察患者的皮肤黏膜、牙龈有无出血点，静脉穿刺点有无渗血或出血；动态监测凝血酶原时间，同时注意患者有无意识模糊、瞳孔变化、头晕、呕吐、血压升高等颅内出血症状。
    肾功能的观察：由于使用溶栓药物及术中使用造影剂会对患者的肾功能造成一定影响，术后，护理人员应叮嘱患者24小时内饮水1500毫升~2000毫升，并观察患者的排尿情况；动态监测肾功能。
    饮食护理：下肢动脉栓塞患者术后不宜进食过多食物，饮食应以高蛋白、低脂肪、高热量、清淡易消化为主，可补充富含维生素、高纤维食物，并根据住院期间血糖控制情况食用新鲜蔬菜、水果及豆类、肉类食物等，要保持排便通畅。

   并发症的观察及护理
    出血及皮下血肿：是抗凝、溶栓常见的并发症，因此，护理人员要密切观察患者有无出血倾向，若穿刺处有出血，要立即按压出血点，更换敷料重新加压包扎，并进行床旁彩超检查，看看有无假性动脉瘤的形成，并向患者及其家属做好解释工作。
    肢体远端缺血、坏死：术中取栓不尽、血流的冲击可使小的栓子进入远端肢体血管，严重时甚至可能导致缺血坏死，因此，护理人员术后应重点观察患者患肢的皮肤、温度、颜色、疼痛程度及足背动脉的搏动情况。
    下肢过度灌注综合征：由于肢体缺血时间长，术后闭塞血管通畅，当局部皮肤呈紫红色、皮温高，局部肿胀、疼痛，以小腿和足部为明显，可判断为下肢过度灌注综合征。护理人员可每隔1小时协助患者抬高下肢30度，给予肿胀部位硫酸镁湿敷，每日3次；观察小腿的颜色是否正常、有无疼痛等，如果出现疼痛症状，可遵医嘱给予镇痛剂。
    再发动脉栓塞：患者有心房颤动病史，围手术期可能再发脑梗死、肠系膜上动脉栓塞、肢体动脉栓塞。护理人员应加强巡视，及时动态评估，观察患者的语言能力、肢体肌力，询问患者是否有腹胀、腹痛等情况。

效果评价

   生命体征稳定：经过密切的生命体征监测，患者术后生命体征平稳，未出现明显心律失常情况。
    疼痛得到有效控制：闭塞血管开通后，血液到达肢体远端，皮肤颜色由苍白转为红润，疼痛得到明显缓解，踝肱指数明显提升。
    留置导管通畅，无并发症发生：在精心的管道护理下，溶栓导管通畅，未出现堵管、感染等并发症。
    并发症及时发现并处理：密切观察和预防措施的有效实施，患肢静脉血流瘀滞明显改善，未发生压力性损伤等并发症。
    心理状态良好：在全科护理人员的精心护理和关爱下，患者入院时的焦虑情绪有了明显缓解，开始积极配合康复锻炼。

出院指导

   生活指导：指导患者适当活动，保持生活规律，定期监测血糖，学会自我观察皮温、动脉搏动情况、疼痛程度等，选择舒适的鞋子，加强足部护理，关注下肢皮肤情况。
    饮食指导：指导患者出院后要饮食清淡，可进食低盐、低脂食物及富含维生素、高纤维食物，多食用新鲜蔬菜、水果。避免食用油炸食物。
    药物指导：叮嘱患者遵医嘱服用阿司匹林、利伐沙班、阿托伐他汀，切勿擅自改量、停药，定期监测凝血功能，观察牙龈、皮肤、黏膜及粪便有无出血；叮嘱患者定期来医院复查凝血功能、肝功能，积极控制原发病。
    鼓励患者家属积极参与患者的疾病管理：学会指导协助患者做伯格尔运动，关注患者的身体健康及心理健康，督促患者安全用药、合理用药。
    定期随访：叮嘱患者出院后3个月来医院复查。如果患者出现下肢肿胀、疼痛且不能缓解时，应及时就诊。
 （作者供职于内乡县人民医院）