□马 瑞

   主动脉夹层是一种严重的心血管急症，是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，然后沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔。高血压是引起主动脉夹层最常见的病因。此病进展迅速，早期死亡率高，且发病率与年龄增加有关。突发胸部、背部撕裂样或刀割样疼痛是主动脉夹层最常见且有特征性的症状。
    ICU（重症监护室）获得性衰弱（ICU-AW）是指重症患者出现的未明确病因的衰弱，其临床症状为轻瘫、反射减弱、脱机困难以及肌萎缩等。当ICU患者的机械通气时间超过7天时，患者出现ICU-AW的风险会显著上升。目前，识别ICU-AW常用肌力分级（MRC评分法）。在该评估方法中，评分越高，表示肌力越强。若MRC评分<48分，则提示ICU-AW的存在。

病例资料

   一名50岁的男性患者突发背部疼痛，急忙到河南省某市级医院行全程主动脉CTA（计算机断层血管造影），结果提示：主动脉夹层A型。某市级医院医务人员给予止痛药物治疗，但效果不佳。患者因病情危重，被紧急转运至我院。我院急诊以“主动脉夹层A3C型”收治患者，完善检查后急诊行“David（保留瓣膜的主动脉根部置换术）+升主动脉置换术+全弓置换术+象鼻支架植入术”，术后止血困难，遂行“延迟关胸+血液回收术”。手术结束后，患者被转至我院心外重症监护病房继续接受重症监护治疗。术后6天，拔除气管插管后给予无创呼吸机辅助呼吸，因肾功能不全行CRRT（连续性肾脏替代治疗）。术后10天，患者出现四肢无力、轻瘫，肌肉萎缩等症状；术后18天，因肺部感染，行气管切开术，因消化功能欠佳，留置鼻肠管，给予肠内高营养治疗。转出心外重症监护病房后，患者继续进行康复锻炼。在院内治疗70天后，患者出院。出院后随访，患者恢复良好。

护理措施

   1.神经系统护理
    A型主动脉夹层术后因缺血再灌注及体外循环等各种原因，容易发生神经系统并发症。因此，术后护理人员要严密动态观察患者的神志变化，以及对侧肌力及肌张力是否正常；术后应用镇静镇痛药物，将RASS评分（一种用于评估重症监护室患者镇静程度的工具）维持在0至-1，定时唤醒患者，及时评估身体各项指标。
    2.脏器功能损伤支持
    若患者术后无尿，要及时给予液体复苏，保证有效循环血量，避免肾前性因素，并严密观察患者的尿量及尿液颜色变化；若术后肌酐高、无尿，可行床旁CRRT及血液灌流治疗，并在此期间维持水电解质平衡，持续监测患者的心率、血压、中心静脉压、出入水量等。
    3.营养支持
    术后早期，患者的消化功能较差，术后第二天可给予肠内营养液，持续经胃管泵入（20毫升/小时），10小时后回抽胃内残余约120毫升，同时静脉高营养治疗，后逐渐增加肠内营养液；患者脱机后，可给予经口饮食，若食欲欠佳，可留置鼻肠管辅助营养治疗，根据患者恢复所需和出入水量，制订并调整营养方案及食谱。
    4.康复护理
    术后第三天患者肌力Ⅰ级，可给予早期康复治疗，使用床上被动康复训练车每日训练3次，练习被动踝泵运动每日2次。拔除气管插管后，评估患者肌力Ⅱ级，在搀扶下可进行床旁坐起，耐受度良好；术后20天患者肌力Ⅳ级，可在搀扶下床旁站起。患者出现ICU-AW，在可耐受程度下进行康复锻炼，循序渐进。在此期间严密监测患者的各项生命体征变化，并根据患者的肌力及耐受程度调整康复方案：进行呼吸肌训练，尤其是膈肌训练、咳嗽训练、缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练和主动呼吸循环训练，同时辅助一定强度的低频脉冲电流，通过刺激神经纤维激活运动神经元，增加肌肉的血流量与收缩力，从而阻止肌肉萎缩。另外，也可使用作用于丧失功能的器官或肢体，刺激运动神经，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动来替代或矫正器官和肢体功能，防止肌肉萎缩。
    5.心理支持
    患者进行的是急诊手术，拔除气管插管后有谵妄症状，术后早期充分镇静镇痛，给予康复锻炼及术后健康教育，患者的ICU-AW表现为四肢轻瘫，对于主动活动表现得较为淡漠，偶尔拒绝，在此期间经引导，逐渐重拾信心，积极配合康复锻炼，并与医务人员建立了良好的关系。

护理体会

   ICU-AW是重症监护病房中常见的并发症之一，它的发生可导致危重症患者入住ICU的时间延长，严重者甚至在出院后仍然影响其生存质量。
    ICU-AW的综合治疗主要有积极预防感染、营养支持、康复治疗及心理支持。对于术后出现脓毒症、多器官功能障碍综合征、长期卧床制动、机械通气等高危因素的患者，应及时评估筛查，早发现、早干预，并根据病情尽早给予营养支持，开展多方式联合营养的措施，最大程度保障患者的热量所需。早期康复训练有益于ICU患者身体功能状态的恢复，能够改善肌肉力量，提高独立行走的能力，减少ICU-AW的发生。同时，对于ICU-AW患者，应及时评估其心理状态，消除不良情绪的影响，提高患者的适应能力，鼓励患者由被动活动转为主动活动，使患者积极配合护理工作及康复训练。
     （作者供职于河南省胸科医院心外重症监护病房）