□王佳楠

   正常的二尖瓣关闭功能取决于瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌、左心室这5个部分的完整结构和正常功能。这5个部分中的任一部分发生结构和功能的异常均可引起二尖瓣关闭不全。轻度患者无明显症状，重度患者可出现呼吸困难、心力衰竭等临床表现，危及生命。相比传统的正中开胸进行二尖瓣手术，微创小切口二尖瓣成形术能避免破坏胸骨稳定性，不需要用钢丝、钢板固定胸骨，可有效减少胸骨延期愈合感染等问题，同时还可以减少心脏损伤和组织渗血等风险，缩短康复进程，目前已在临床中得到推广应用。术后，采取合理的护理措施是保证患者康复的重要前提。
    以下是对一例微创小切口二尖瓣成形术后患者采取的护理措施的要点，包括生命体征监测、肺功能管理、疼痛护理、营养管理、休息与活动、下肢血运的观察、管道护理、抗凝药的使用、出院指导等方面，供临床参考。

病例分析

   一名40岁的男性患者以“活动后心悸气短1周”为主诉到某医院做心脏彩超检查，结果提示二尖瓣脱垂、二尖瓣腱索断裂、重度二尖瓣关闭不全。随后，患者来到我院拟进行手术治疗。患者在我院进行心脏彩超检查，结果提示二尖瓣脱垂、二尖瓣腱索断裂、重度二尖瓣关闭不全。经检查，患者被诊断为瓣膜性心脏病、二尖瓣腱索断裂、二尖瓣关闭不全。患者完善相关检查及做好术前准备后，在全麻体外循环下接受了微创小切口二尖瓣成形术。术后，患者返回重症监护室，气管插管连接呼吸机辅助呼吸，留置右侧胸腔引流管、导尿管及右侧桡动脉置管、右侧颈内静脉置管。术后，护理人员遵医嘱应用血管活性药，维持循环，调整血容量，稳定内环境，同时应用抗生素进行抗感染治疗，雾化吸入促进排痰等。
    术后，患者进行床旁下肢血管彩超检查，结果提示右下肢动静脉均未见异常。随后，患者拔除气管插管，改为鼻导管+面罩吸氧，然后进行床旁心脏超声检查，结果提示左心室舒张功能减低；进行床旁X线检查，结果提示两肺渗出性改变。经过治疗，患者从重症监护室转至普通病房，随后拔除右侧桡动脉置管、右侧胸腔引流管、尿管及右侧颈内静脉置管。复查胸部CT（计算机层析成像），结果提示右侧少量气胸、右侧胸壁皮下积气。几日后，患者身体恢复良好，痊愈出院。

护理措施   生命体征监测
    1.加强心功能检测。二尖瓣腱索断裂致关闭不全患者，病史往往较短，由于急性二尖瓣腱索断裂，左心室急剧扩张，心功能急剧恶化，体外循环缺血再灌注损伤可能导致术后心肌顿抑，甚至出现低心排血量综合征，因此术后应重视心功能的护理。在护理过程中，护理人员应严密监测患者的脉搏、血压、中心静脉压及末梢情况等，术后早期及时监测血气分析指标，维持水电解质及酸碱平衡，加强呼吸机管理，及时观察患者的病情变化。
    2.观察药效。术后常规给予多巴胺等血管活性药，常规应用微量泵给药。这种给药方法可以将血管活性药精确、匀速、定时、定量持续静脉输注。在护理过程中，护理人员需要密切观察药效，避免患者在用药过程中出现毒副作用。如果发现患者出现异常情况，护理人员应尽快向医生报告，以便医生及时调整用药方案。
    3.准确记录24小时出入水量。在输液过程中，护理人员应严格控制输液速度及输液总量，以免加重心脏负担，同时详细记录患者的进食量、引流液量、尿量等，综合分析患者的心功能状态。
    4.缓解患者的缺氧症状。术后早期应给予患者呼吸机供氧，呼吸机脱管后指导患者保持半卧位，可减少静脉回流，有利于呼吸，减轻切口疼痛，促进心功能恢复，同时给予持续吸氧，增加心肌供氧，改善心功能。在身体恢复期，患者应避免劳累，减少机体耗氧量，从而减轻心脏负荷。
    5.加强营养。在饮食方面，叮嘱患者以清淡饮食为主，少食多餐，避免暴饮暴食及摄入过多的液体，以减少心脏供血及胃肠道负担。可给予高维生素、高纤维、高蛋白、低盐、低脂饮食。
    肺功能管理
    1.护理人员应教会患者使用呼吸训练器，练习腹式呼吸、深呼吸、有效咳嗽等。
    2.护理人员应注意观察患者肺部呼吸音情况，并做好评估和记录工作。
    3.保持呼吸道通畅。护理人员应协助患者取半卧位，为其拍背，也可遵医嘱采取机械排痰等措施，同时教会患者如何有效正确咳嗽。
    4.合理用药。护理人员应遵医嘱给予雾化吸入，并观察患者的呼吸频率、血氧饱和度情况等。如果患者有异常情况，护理人员应及时报告医生，进行处理。
    5.护理人员应保持病房环境干净，温度、湿度适宜。
    疼痛护理
    1.微创手术虽然手术切口小，但是肋间神经丰富，对疼痛极度敏感。肋间神经损伤会导致术后疼痛，加之大面积皮下气肿使患处皮肤张力高，导致患者不适与疼痛。患者术后应持续应用镇痛泵3天。护理人员在查房时，应及时对患者进行疼痛评估，观察患者疼痛的性质、程度及伴随症状。
    2.加强心理护理，给予精神安慰，增强患者战胜疾病的信心。
    3.保持病房安静，光线适中，为患者提供一个舒适的休息环境。
    4.必要时遵医嘱使用止痛药，并观察患者可能出现的不良反应。
    营养管理
    1.护理人员应指导患者补充高蛋白、高维生素、低盐、低脂食物，避免摄入高脂肪、刺激性食物，如动物内脏、腌制食品等。
    2.护理人员应督促患者晨起刷牙，保持口腔清洁卫生。
    3.患者出现呕吐或腹胀时，护理人员可遵医嘱应用药物，也可配合运用耳穴压豆等中医疗法，缓解患者的不适症状。
    休息与活动
    1.术后早期，护理人员应教会患者床上肢体运动，如手握伸、肘关节屈伸运动等。
    2.术后，待患者病情稳定后，护理人员应鼓励患者练习吃饭、喝水、漱口、吹呼吸训练器等；恢复期可在保护切口及疼痛控制情况下，协助患者下床活动。
    下肢血运的观察
    1.因患者术中体外循环经股动脉置管，故下肢血运观察非常重要。术后早期，护理人员应注意观察患者局部有无血肿、渗血等情况，同时密切观察下肢动脉搏动情况，有无疼痛、肿胀等，还可配合下肢血管超声检查等，观察动脉、静脉情况。
    2.为避免下肢静脉血栓形成，术后病情稳定时，可指导患者适当进行床上活动，并从床上活动逐渐过渡到下床活动。如果患者出现下肢疼痛、肿胀等情况，应立即向医生报告。
    管道护理
    1.患者留置管道期间，护理人员应妥善固定管道并加强监测，避免管道扭曲、折叠、受压，始终保持管道通畅；每次交接班时，注意观察并记录引流液的量、颜色及性质。
    2.拔出胸腔引流管后，立即用凡士林纱布封闭伤口，使用胸带加压固定，防止发生皮下气肿、气胸等。
    3.及时更换伤口处敷料，在日常生活中注意清洁卫生，避免感染。
    4.拔出胸腔引流管后，患者可适当活动，避免剧烈运动，以保持大便通畅。
    5.若患者出现呼吸急促、呼吸困难等情况，护理人员应立即告知医生，进行处理。
    使用抗凝药的护理
    1.由于患者心脏内的血液容易在瓣环周围凝固形成血栓，对瓣叶的开合造成影响，使瓣膜功能发生障碍，若血栓脱落可造成栓塞，影响周围器官功能，因此术后需要进行抗凝治疗，防止血栓形成。
    2.在患者服用华法林期间，护理人员应定时监测凝血酶原时间，并遵医嘱定时、定量给患者服药，加强巡视，观察患者的病情变化，防止不良反应发生。
    3.若患者的皮肤、黏膜及牙龈等有出血倾向，护理人员应及时向医生报告。

出院指导

   饮食指导
    指导患者出院后进食低胆固醇、低脂肪、高蛋白、高纤维食物，避免食用油炸、腌制食品等。避免短时间内吃大量含维生素K的绿色蔬菜如菠菜等，以免使凝血酶原时间延长。避免暴饮暴食或过分节食。严禁吸烟酗酒。
    生活指导
    指导患者在日常生活中养成规律的生活习惯，睡眠充足，不宜过度劳累，使用软毛牙刷刷牙，尽量避免外伤。增强机体抵抗力，注意防寒保暖，避免呼吸道感染。避免在温热、寒冷地方活动，以免增加心脏负荷。若发生异常症状，应立即就医。
    活动指导
    活动量遵循循序渐进原则，避免剧烈活动。术后1个月根据身体情况，适当进行室内、室外活动，以不引起心慌、气短为宜。术后1个月~3个月，根据心功能、体力及工作性质，进行半天工作；术后3个月可考虑全天工作。
    出院后伤口护理
    拆线后24小时即可洗澡，但避免直接将伤口浸泡在水中或将水喷洒在伤口处。清洁时，动作轻柔，避免摩擦伤口。观察伤口情况，如有红肿、渗出等，要及时就医。
    华法林用药指导
    护理人员要向患者及其家属进行健康宣教，提高患者及其家属对疾病护理的相关认识，叮嘱患者及其家属积极学习并掌握华法林用药的方法及并发症的自我观察。同时，叮嘱患者遵医嘱定期服药，定期复查凝血酶原时间（开始每周查1次，平稳后改为半年1次）。服药期间，若有牙龈出血、皮肤出现青紫瘀斑等情况，应及时就医，在医生的指导下调整药量。
    定期门诊随访
    术后3个月、6个月、1年复查胸片、心电图、心脏超声。如果恢复良好，可延长复查时间，可每1年~2年复查1次；若出现胸闷、心慌、气短、水肿、不明原因发热、皮下出血、血尿等出血倾向，应及时就诊。
    实施包括生命体征监测、肺功能管理、疼痛护理、营养管理、休息与活动、下肢血运的观察、管道护理、使用抗凝药的护理、出院指导等方面的个案护理，能有效提高治疗效果，缩短气管插管时间、住院时间，降低术后并发症的发生率，减少胸腔引流量，有利于整体康复进程的加快，值得临床推广运用。
    （作者供职于南阳市第二人民医院）