□郭昊明

   在口腔疾病的治疗中，牙拔除术是常见手段。该手术会对术区软组织、硬组织造成创伤，引发肿胀、疼痛、出血等。身体较好的患者可以承受，但对于患有系统性疾病的患者，拔牙可能激化或加重病情。因此，拔牙前患者要了解自身全身性疾病情况，及时告知医生并积极配合治疗。

血压过高
    拔牙是有创操作，手术刺激易使血压骤升。对于血压高于180/100毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或血压波动大的患者来说，血压急剧变化可能引发高血压脑病或脑血管意外。这类患者务必先控制好血压，必要时在心电监护下拔牙，确保安全。
肝肾疾病
    肝炎 急性肝炎患者的肝脏功能受影响，应暂缓拔牙。慢性肝炎患者若肝功能明显受损，凝血酶原及其他凝血因子合成障碍，拔牙后易出血。术前需要做凝血功能检查，结果异常者，在术前2天~3天开始补充足量的维生素K、维生素C及其他保肝药物，术后继续用药，术中加用局部止血药。同时，因肝炎具传染性，手术时要做好防护，避免医院内感染。
    肾病 各类急性肾病患者肾脏功能不稳定，拔牙可能加重肾脏负担，应暂缓拔牙。慢性肾病患者要判定肾损害程度，肾功能代偿期（内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6微摩尔/升，临床无症状）可拔牙，但要预防感染，以防肾功能恶化。慢性肾衰竭透析患者，患牙危害较大时，可在一次透析后手术，避免使用加重肾脏负担的药物。
糖尿病
    糖尿病是内分泌代谢疾病，患者术后感染风险高，伤口愈合可能延迟。一般拔牙用局麻，对糖尿病影响小，原治疗方案不变。拔牙时，空腹血糖宜控制在8.88毫摩尔/升，未控制的严重糖尿病患者应暂缓拔牙。接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1小时~2小时，术后注意进食，持续控制血糖，可预防性使用抗生素。
心脏疾病
    近期有心肌梗死病史 近期有心肌梗死病史的患者，心脏功能不稳定，疼痛、恐惧等刺激易诱使心梗复发，十分危险。建议患者经治疗病情好转后6个月，在临床症状和心电图稳定后再考虑拔牙。必须拔牙时，需要专科医师全面检查并密切配合。
    近期心绞痛频繁发作 近期心绞痛频繁发作，表明心脏不稳定，心肌缺血严重。此时拔牙，手术刺激可能加重心肌缺血，引发严重心脏事件，应暂缓拔牙。
    心功能Ⅲ级~Ⅳ级 患者有端坐呼吸、发绀等症状，身体代偿能力弱。拔牙刺激可能导致心力衰竭，不宜拔牙。
    心脏病合并高血压病 心脏病合并高血压病的患者，拔牙前先控制血压。高血压病会增加患者的心脏负担，拔牙刺激可能使血压进一步升高，增加心脏事件风险。高血压病被控制后才可以考虑拔牙。
    三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞等病史 有三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征等病史的患者，心脏传导系统有问题。拔牙时，紧张情绪和手术刺激可能影响心脏节律，导致严重心律失常，甚至危及生命。这类患者拔牙要谨慎，缓解紧张情绪、保障无痛、手术轻柔快速、做好术后处理很关键，有条件的可以在心电监护下拔牙。
造血系统疾病
    贫血 血红蛋白在80克/升且血细胞比容在30%以上，一般可以拔牙。慢性贫血患者机体有适应性和代偿功能，能耐受一般手术。但老年人或动脉硬化患者，为预防手术中或手术后出血，血红蛋白应保持在100克/升左右。
    白血病 急性白血病患者如果病情不稳定，免疫和凝血功能受损，拔牙就容易引发严重感染和出血，甚至危及患者生命安全，是拔牙的禁忌证。如果慢性白血病稳定期患者必须拔牙，需要与专科医师合作，预防感染和出血。
    恶性淋巴瘤 低度恶性恶性淋巴瘤患者经合理治疗生存期较长，可在专科医师合作下拔牙；高度恶性者预后差，身体状况不佳，拔牙需要慎重。
    出血性疾病 出血性疾病患者拔牙，血小板计数高于100×109/升较为合适。血小板异常与手术出血关系密切，必要时应进行多学科会诊。造血系统疾病患者拔牙，要关注出血和感染问题，控制原发病，减小创伤，去除炎性肉芽组织，缝合牙龈缩小创口，填塞止血药物，做好口腔清洁，合理用抗生素预防感染。
甲 亢
    甲状腺功能亢进时，手术导致的精神刺激及感染，可能引发甲状腺危象，危及患者生命安全。通常在病情控制后，静息脉搏100次/分以下，基础代谢率+20%以下可以拔牙。术前患者精神要保持稳定，术中麻药不加肾上腺素，术前、术中、术后监测脉搏和血压，预防术后感染。
妊娠期
    身体健康状况较好的孕妇若牙齿疼痛难忍必须拔除，孕期可以操作，但拔牙前需要全面进行评估。怀孕4个月~6个月，孕妇状况较为稳定，拔牙相对安全。有流产、早产史的孕妇要格外注意，拔牙时医生应消除孕妇的顾虑，麻醉时不加肾上腺素，避免子宫收缩。
月经期
    月经期女性身体特殊，凝血机制变化，血液凝固性降低，应暂缓拔牙。患者必须拔牙时，要注意防止出血，医生操作时需要小心。
感染急性期
    感染急性期是否拔牙，需要综合多种因素考虑，如感染部位、范围、病程、细菌种类、拔牙创伤大小、患者全身状况，以及有无并发症等。牙源性感染如果已经被控制，拔牙有利于清除病灶和引流，无全身并发症且易拔除的患牙，可在有效抗生素控制下拔除，术后严密观察。
恶性肿瘤
    恶性肿瘤患者，牙齿在肿瘤中或被累及，单纯拔牙可能刺激肿瘤扩散，应视为禁忌证，一般情况下应与肿瘤一同切除。位于照射部位的患牙，应在放疗前7天~10天完成拔牙等治疗，因为放疗后3年~5年不能进行拔牙，防止放射性颌骨骨髓炎。
    （作者供职于河南省新乡医学院口腔医学系）