□李鹏辉 李志刚 李孟麒
案例一 1980年6月17日初诊 张某，男性，18岁，喘促气短，喉中痰鸣已2年。
病史 患者经常发热，夜间汗多，喘促气短，喉中痰鸣，咯黄色黏痰。每至夜半则开始发喘，重则不能平卧，食欲不振，口干渴不欲饮，舌质红、苔厚黄腻，脉象沉弦，双肺哮鸣音，心率增快。
中医诊断 哮喘（痰热壅肺，肺失清肃）。
西医诊断 喘息性支气管炎。
治则 清宣肺热、化痰利气、降逆平喘。
方药 麻杏石甘汤（加减）。炙麻黄10克，炒杏仁6克，生石膏30克，炙远志9克，陈皮9克，赤茯苓12克，炙款冬花12克，炒紫苏子9克，桔梗9克，生桑白皮12克，北沙参15克，地骨皮15克。共7剂，水煎服。
医嘱 避风寒、慎起居，忌油腻生冷之品。
1980年6月24日二诊 患者服药后咳喘停止，夜间已不喘，也不出汗，口不干，喘鸣音消失，心率快，苔稍腻微黄，脉沉细数。患者热喘减轻，故炙麻黄、生石膏减量；热邪伤阴，故北沙参加量。
方药 炙麻黄9克，炒杏仁6克，生石膏24克，炙远志9克，陈皮9克，赤茯苓12克，炙款冬花12克，炒紫苏子9克，桔梗9克，生桑白皮12克，北沙参21克。共2剂，水煎服。
1980年6月30日三诊 患者白天稍有咳嗽，有时出虚汗，哮鸣音消失，咳喘渐轻。患者继服5剂后，症状消失。
按语 该患者属于痰热壅肺，肺失清肃，气机上逆，咳喘气促，咯黄色黏痰，舌质红、苔厚黄腻等。麻杏石甘汤具有清宣肺热、降逆平喘的作用。方中炙麻黄，宣肺平喘；生石膏，清泄肺热；炒杏仁，助麻黄宣肺、止嗽、平喘；陈皮、赤茯苓，健脾化痰；炒紫苏子、桔梗，宣肺、降逆、化痰；北沙参、桑白皮、地骨皮，养阴清肺。痰热祛除，肺气肃降，则喘咳自平。因患者夜间汗多，口干渴而不欲饮，改用炙麻黄。国医大师李振华治疗咳喘喜用炙远志，肺主呼气，肾主纳气，方中炙远志、赤茯苓配伍，补肾且畅气机，是针对“肺失清肃宣畅，气机上逆”的病机而用。
案例二
1972年12月20日初诊 杨某，男性，50岁，左胸肿块刺痛1年。
病史 患者于1971年10月发现左胸部肿块，如黄豆大小，服药后好转。1972年1月，患者肿块增大，如柑橘大小，某医院建议患者进行胸肌广泛切除术，患者内心畏惧。1971年3月，患者在某医院进行囊肿摘除术，3个月后肿块增大，如核桃大小。1971年10月，患者进行第2次肿块切除术，但1个月后肿块再次出现，如拳头大小，肿痛难忍。
现症 患者左胸肿块形圆质软，可以推动，界限明显，边缘无凹凸，中央有凹陷，色微黑，挤之有豆腐渣样物质溢出，有臭味，红肿刺痛，胸闷气短，腹胀食少，身倦乏力，面色少华，舌质淡红、苔薄黄，脉弦滑。
中医诊断 脂瘤（肝郁脾虚、痰血凝结）。
西医诊断 皮脂腺囊肿。
治则 疏肝理脾、软坚散瘀。
方药 逍遥散（加味）。当归12克，炒白芍15克，炒白术9克，茯苓15克，柴胡6克，醋香附9克，青皮9克，炒枳壳9克，海藻12克，昆布12克，炮山甲10克，广木香6克，姜半夏9克。共30剂，水煎服。
1973年3月22日二诊 患者肿块开始消软，刺痛减轻，食欲增加，舌质红，脉弦。上方加节菖蒲9克，炒小茴香9克，牙皂3克，生牡蛎21克，白芥子9克。共30剂，水煎服。
1973年5月13日三诊 患者肿块完全消失，面色红润，精神饱满，痊愈。
随访患者9年，肿块未复发，身体健康。
按语 肝郁必克犯脾胃，使脾虚失运，致湿盛生痰。痰瘀搏结凝聚，循肝经结于胸部，而成脂瘤。方中当归、炒白芍、柴胡、炒枳壳、青皮、炒小茴香、广木香，疏肝解郁、理气止痛；炒白术、茯苓、炒白芥子、姜半夏、节菖蒲，健脾祛痰；昆布、海藻、炮山甲、生牡蛎、牙皂，消痰软坚、祛瘀散结。诸药合用，使肝郁开、脾湿祛、痰结化、血瘀散、肿块消，则囊肿消除。
案例三 2013年2月18日初诊 何某，男性，55岁，大便时溏时泻20多年。
病史 患者20余年前因饮食不节，嗜食膏粱厚味导致大便时溏时泻，长期服用多种抗生素治疗，病情时轻时重，反复发作，每因饮食不调、劳累、情志不畅，病情就会加重。患者在某三甲医院进行纤维结肠镜检查，结果显示：肠黏膜充血水肿明显，有散在糜烂，被诊断为慢性结肠炎。
症见 患者黎明前腹痛肠鸣，大便溏薄（每天3次~5次），现食少腹胀，肠鸣，畏寒肢冷，身倦乏力，面色萎黄（呈慢性病容），舌质淡、舌体胖大、苔薄白，脉沉细。
中医诊断 五更泻（脾肾阳虚）。
西医诊断 慢性结肠炎。
治则 健脾和胃、温补脾肾。
方药 香砂六君子汤合四神丸（加减）。炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，醋香附10克，砂仁10克，木香6克，厚朴10克，桂枝6克，炒白芍10克，干姜10克，乌药10克，焦三仙（焦神曲、焦麦芽、焦山楂）各10克，制吴茱萸5克，煨肉豆蔻10克，盐补骨脂10克，甘草3克。共20剂，水煎服。
嘱咐 忌食生冷、油腻及不易消化食物，勿劳累。
2013年3月25日二诊 患者腹胀、肢冷减轻（脾肾之阳渐复之象），大便次数减少（中气渐充），脾胃运化吸收功能较前好转，大便不成形，早上起床时排便，下腹凉。
方药 上方加炒苍术10克，泽泻15克，猪苓10克，炒诃子肉12克，制附子8克，炒薏苡仁30克，高良姜10克，去掉陈皮、姜半夏、甘草。共15剂，水煎服。
2013年4月11日三诊 患者大便时成形时溏（每天1次），乃脾肾阳气复苏，湿邪已祛大半，腹胀减轻，表明脾胃纳运基本正常。在二诊方药基础上去掉炒诃子肉、盐补骨脂，去掉高良姜改用干姜。共15剂，水煎服。
2013年8月12日四诊 患者大便基本成形（每天1次），腹胀消失，下腹感觉舒服，无明显不适，体重增加3千克，仅感觉嗓子痒。在三诊方药基础上去掉猪苓，加桔梗10克，炒白芍12克，太子参15克。共20剂。
2013年9月3日五诊 上方去掉桔梗、太子参，加白干参，继服20剂，巩固疗效。
按语 该患者舌质淡、舌体胖大，食少，腹胀，肢体及下腹凉，脉沉细无力（尺脉沉而无力，乃脾肾阳虚之象）。中医认为，脾胃的阳气与肾阳有密切关系。“脾阳根于肾阳”，肾阳（即命门之火）能助脾胃腐熟运化水谷，又需要脾阳运化水谷之精微以充养。两者互相促进，相辅相成。泄泻日久，脾胃阳虚，水谷精微输布失常，必波及肾阳，火不生土，则纳化力弱，谷气下流，以致完谷不化，泄泻反复发作。脾肾阳虚，命门火衰，阴寒则盛，故于每天晨起，阳气未复，阴气盛极之时，腹内肠鸣即泻。李振华紧扣这一病机进行用药，方中太子参、白干参、白术、茯苓，健脾益气；煨肉豆蔻、制吴茱萸、盐补骨脂等取四神丸之意，以温肾暖脾、收涩止泻，后改胃苓汤。利湿有助于健脾，尤其本方桂枝可醒脾助膀胱气化，使湿邪自小便排出；醋香附、厚朴、乌药、砂仁，疏肝理气和胃，使脾胃得健，运化功能正常。患者为预防疾病复发，继服胃苓汤，配四神汤加白干参，益气以巩固疗效。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）
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