□崔 伟

在公共卫生体系中，死因监测与慢性病管理犹如精密运转的“健康探测器”，时刻扫描着社区健康图谱。这两项工作不仅为科学制定公共卫生政策提供了数据支撑与决策依据，更是守护居民生命健康的第一道防线。邓州市湍河社区卫生服务中心（邓州市骨伤医院）通过一场刀刃向内的改革实践，在破解城乡接合部公共卫生管理难题中，探索出具有示范意义的基层健康治理路径。
直面困境
解剖健康治理难题
流动人口的健康管理困境 作为典型的城乡接合部，邓州市湍河社区上演着当代中国城镇化进程的生动图景。人口构成非常复杂，这里既有本地常住居民，也有大量来自各地的外来务工人员，形成本地居民与流动人口相互交织的复杂生态；他们职业种类繁多，生活习惯和健康意识差异显著，呈现出碎片化的健康图景，高发的肌肉骨骼疾病、代谢综合征、老年居民的慢性病管理难题相互叠加；频繁的居住地变动和信息沟通渠道不畅，阻碍了慢性病患者的随访；更严峻的是，慢性病患者居住分散，随访工作耗时费力，信息更新严重滞后，使得健康管理服务难以全面、有效地覆盖到每一位患者。
基层医疗的体制性挑战 基层卫生工作人员频繁更迭，严重影响了工作的连续性。新成员需要较长时间熟悉业务，这期间容易出现工作衔接问题，导致工作效率和专业性下滑。此外，防疫组长岗位的缺失，导致慢性病防控与死因监测形成信息孤岛。更值得深思的是，协作机制不完善，部门之间的数据壁垒，各方难以形成合力。这种体制性梗阻，折射出基层医疗机构的协同治理困境。
创新突破
构建精准化健康治理体系
学习型组织建设 医院创新实施学习型组织建设，横向向汲滩镇卫生院、构林镇卫生院、腰店镇卫生院这3个先进卫生院取经，深度挖掘“慢性病健康管理积分制”等创新举措，为医院改进慢性病管理工作提供了新思路。纵向与邓州市疾控中心对接标准，深入学习死因监测流程与方法，熟练掌握了死因报告卡的规范填写、死因推断依据等核心要点，同时学会如何与多科室协同合作，以及借助社区网格员等力量掌握居民动态，为死因调查工作的高效开展奠定了基础。
通过构建“理论培训、模拟演练、岗位比武”的闭环培养体系，死因推断准确率、慢性病规范管理率得到显著提升，初步实现健康数据动态更新。
闭环人才培养体系 通过调研和学习，邓州市湍河社区卫生服务中心（邓州市骨伤医院）从优化人力资源配置、构建全面的内部培训体系、建立严格的考核机制三方面共同发力，注重员工的职业发展规划，设立清晰的晋升通道，改善办公环境，以此减少人员流动，稳定工作团队。
另一方面，构建全面的内部培训体系，定期邀请疾控中心资深专家授课，培训内容涵盖死因监测、慢性病管理、信息收集与分析等方面知识。每月至少组织两次培训，包含理论讲解、案例分析、实践操作和经验分享等环节，确保员工能够将所学知识切实应用到实际工作中。
同时，建立严格的考核机制，将绩效发放与考核结果挂钩，鼓励员工之间积极交流经验，营造良好的学习与工作氛围。此外，还细化了各岗位的职责，制作详细的操作手册，保障各项工作规范、顺畅地开展。
智慧化协同机制 另外，医院积极与市直医院建立信息共享机制，通过系统对接和定期沟通，及时掌握居民的就医、死亡等关键信息；与民政、公安部门紧密合作，通过户籍系统核实居民身份，确保死因调查信息准确无误。
医院积极与其他社区及相关部门互动交流，分享工作经验，共同研讨工作中的难点问题，不断提升服务水平。同时，充分发动网格员、志愿者的力量，对他们进行专业培训后，协助开展健康宣传、信息收集以及提醒随访等工作，有效扩大了服务覆盖面，激发居民自主健康管理积极性，提高居民的知晓率与配合度。
长效治理
从数据提升到健康共同体构建
阶段性成效显现 经过67天的攻坚，死因监测率从3.6‰提升至4.1‰，完成全年目标的82%。但更值得关注的是，通过构建死亡个案三级质控体系，根本死因误判率下降了，用药依从性提高了，社区脑卒中发病率出现下降拐点。
健康治理新范式 邓州市湍河社区卫生服务中心正在探索“社区健康合伙人”模式，完善的管理机制实现“监测、干预、随访”的服务闭环，试点将采用“家庭健康积分账户”，将健康行为转化为社区服务的优先权益。探索将健康治理嵌入社区生态管理中，让基本公共卫生服务从“疾病管理”向“健康促进”的方式转变。
湍河社区的实践揭示，在人口高度流动的现代社会，基层健康治理需要构建“数据驱动+机制创新+社区参与”的三维体系。当每个网格员都成为健康哨点，每位居民都成为健康管家，才能真正筑牢社区健康防线。这场改革实践，不仅关乎邓州湍河社区居民的健康福祉，更为新型城镇化背景下的基层公共卫生体系建设提供了宝贵样本。
（作者系河南省邓州市湍河社区卫生服务中心/邓州市骨伤医院院长）