□谢广伦

   前段时间，患者张某以下颌部疼痛为主诉，找我看病。他曾得过三叉神经痛，保守治疗后疼痛消失。1个月前，他出现下颌部疼痛，每天发作1次~2次，每次持续10分钟~15分钟。入院时，他说自己是三叉神经痛复发导致的下颌部疼痛。但是，在详细问诊和专科检查后，我认为他得的不是三叉神经痛，应该是冠心病心绞痛导致的下颌部疼痛。之后，他被转诊至心内科。
    治疗疼痛的第一步是什么？诊断！准确诊断是治疗的基石。诊断清楚了，治疗起来才能事半功倍。很多疼痛治疗效果不佳，很有可能与诊断错误有关。
    我每年都会遇到以为是腰椎间盘突出导致腰腿痛的患者。在这些患者中，有的做了手术后腰腿痛不见好转，进一步检查发现是恶性肿瘤骨转移导致的。
    很多患者，甚至有些医生，都会犯一类错误，那就是以为头痛就是头部原因导致的，腰腿痛就是腰椎间盘突出导致的，“头痛医头，脚痛医脚”，从而导致大问题。实际上，头痛也有可能是颈部原因导致的（颈源性头痛）；下肢痛也有可能是颈椎椎管内病变压迫导致的。
    对于疼痛医生来说，不能本末倒置，重治疗，轻诊断，而应该先明确诊断，之后再根据详细的诊断结果确定最佳的治疗方案。比如，对于癌痛患者，治疗前需分两步明确诊断：1.病因分类‌。肿瘤直接侵犯、治疗相关损伤（如化疗引起的神经炎）、肿瘤直接影响（如免疫力下降继发感染）或非肿瘤因素。2.机制分类‌。进一步区分疼痛类型（如神经病理性疼痛、内脏伤害性疼痛、躯体伤害性疼痛）。确诊后，进行个体化镇痛。
    疼痛的诊断，需综合疼痛部位、时间、性质、程度、诱发/缓解因素、伴随症状及心理社会影响，结合体格检查和辅助检查，避免误诊。对于反复发作或者反复治疗效果不佳的疼痛患者，要从多个维度考虑，而这很考验医生的技术和水平。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）