□李 臻  李 鑫 吴白露  文/图

   头颈部出血常见于肿瘤、动静脉畸形、凝血功能异常、医源性损伤或外伤等。当药物静脉滴注、局部压迫、鼻腔填塞、电凝等传统方法难以奏效时，即为难治性头颈部出血。难治性头颈部出血的临床表现为失血性休克、窒息，甚至呼吸、循环衰竭等。通过血管造影，能迅速确定疾病性质和部位，明确靶血管的血流动力学改变，然后选择合适的栓塞剂和栓塞方法，迅速止血，挽救患者的生命。
    对于难治性头颈部出血，如何进行介入治疗？
    1.术前准备：心电监护、吸氧，准备吸引器及气管插管等急救设施。
    2.介入手术操作：常规行右腹股沟区消毒并规范铺巾，局部麻醉，采用改良Seldinger技术（一种经皮血管穿刺插管技术）穿刺股动脉，引入导丝和导管后进行主动脉弓高压造影，交换引入椎动脉导管后进行颈内、颈外动脉及锁骨下动脉造影，以明确颅内、颅外动脉是否存在危险吻合支。根据选择性动脉造影结果及术前影像学资料，引入微导管系统超选造影，进一步明确责任血管及其血流动力学改变和侧支循环等。颈外动脉及锁骨下动脉分支栓塞，采用超选择插管以低压流控法注入栓塞剂，单独或联合使用聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵、微球或弹簧圈；颈内动脉栓塞前，须进行颈动脉球囊闭塞试验（BOT），评估Willis环（位于脑底部的一个动脉环）的代偿情况。假性动脉瘤的治疗可选择覆膜支架腔内隔绝术或载瘤动脉/瘤腔栓塞术。血管畸形的治疗可选择靶动脉栓塞止血或联合经皮穿刺无水乙醇栓塞畸形血管团。
    头颈部的血管丰富而复杂。由于破溃的头颈部血管往往位置深在，尤其是放化疗后肿瘤广泛糜烂、血管脆性增加，外科解剖入路较窄，出血又会干扰术野，因此应用传统的治疗方法往往难以奏效。
    血管腔内治疗技术（支架/栓塞）有以下优势：
    1.血管造影可精准定位靶血管，在精准治疗的同时不影响周围正常组织。
    2.微创、有效、可重复。
    3.外科根治术前辅助介入栓塞，可减少术中出血，提高外科切除率。
    介入止血的效果通常由栓塞剂的种类、医生的栓塞水平、栓塞方法及靶器官的状态等因素决定。头颈部血管解剖变异较为常见，颈内、颈外动脉间存在危险吻合支，这是介入治疗的主要风险来源与技术挑战。
    目前，头颈部肿瘤的治疗以外科手术、放化疗为主。放疗易加重肿瘤局部破溃、糜烂及放疗后肿瘤血管裸露和坏死性血管炎等。化疗后，血管内膜损伤及局部感染等因素是头颈部肿瘤反复出血的重要诱因。靶向药物会破坏血管内皮的完整性，亦是头颈部肿瘤出血的重要因素之一。对于恶性肿瘤性出血，建议采用永久性栓塞剂，如PVA颗粒、微球等，止血兼顾治疗原发病，栓塞终点以靶血管造影剂滞留为宜。当患者的血流动力学稳定时，栓塞前灌注敏感的化疗药物，可提高疗效。对于血供丰富的恶性肿瘤，载药微球栓塞亦是止血和姑息性治疗的重要手段之一。非必要时，如明显对比剂外溢、假性动脉瘤形成，不建议使用弹簧圈致密栓塞靶血管，避免阻断恶性肿瘤再次介入治疗时的通路。对于良性肿瘤性出血，可采用明胶海绵颗粒栓塞供血动脉，止血后可明显减少外科术中出血，廓清术野，有利于术中完整切除肿瘤，降低手术难度。
    头颈部动静脉畸形因异常血管生成及侧支循环建立，其病程具有进展性、侵袭性及破坏性等特点，发生破溃时出血量大，出血速度快。临床共识认为，畸形血管团去内皮化是介入治疗的核心，栓塞材料优选末梢性栓塞剂，如无水乙醇、医用胶或聚桂醇等。弹簧圈栓塞供血动脉仅适用于急性大出血或限流。单纯以弹簧圈致密栓塞供血动脉，往往术后短期内出血复发，且易形成更加复杂的血管网络。无水乙醇具有强烈的血管内皮破坏作用，可快速促使血清蛋白变性和血栓形成，同时其引起的异位栓塞、皮肤和神经损伤等并发症发生率达20%左右。头颈部动静脉畸形通常血流量较大，引流静脉常直接沟通颈内、颈外静脉。因此，直接经皮穿刺注射无水乙醇、经动脉或静脉弹簧圈栓塞限流等多种通路技术联合应用更为安全有效。据文献报道，适当稀释无水乙醇，可有效降低皮肤损伤等并发症的发生率。
    对于无基础病变的出血，如特发性鼻出血，建议采用明胶海绵栓塞至小动脉水平。明胶海绵可被人体吸收，能有效避免远端组织缺血性坏死，栓塞终点以靶血管造影时可见血流缓慢为宜，降低远端管腔压力即可止血。在临床实践中，如何栓塞靶血管需要灵活处理。比如，对肿瘤出血可采用永久性栓塞剂，但若肿瘤已广泛糜烂、破溃，末梢性栓塞剂反而会加重肿瘤溃烂，再出血概率较高，应以明胶海绵或辅以弹簧圈优先止血为主要目的。
    在介入术中应避免误伤脑血管。一般认为，颈内、颈外动脉潜在吻合支的管径为50微米~80微米，因此推荐颗粒栓塞剂直径应大于150微米，临床上一般采用直径300微米以上的颗粒栓塞剂。当血流动力学不明时，安全起见，应首选弹簧圈栓塞。此外，常规行双侧颈内、颈外动脉造影，有助于排除危险吻合支的存在。
    总之，介入治疗难治性头颈部出血安全有效，并发症较少，有助于挽救危重患者的生命。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院东院区介入一病区）