□杨德金 尹相云

股骨头坏死（ONFH）是一种由于股骨头血供障碍导致的进行性骨组织坏死性疾病，最终可引发骨结构塌陷和髋关节功能丧失。该病好发于30岁~50岁人群，是影响劳动能力和生活质量的重要骨科疾病之一。
    ONFH的早期临床表现常较隐匿，许多患者就诊时诉说腹股沟区或髋部疼痛，偶尔伴有膝部、转子周围甚至腰部牵涉痛，这种“异位疼痛”易导致误诊。有的患者活动后症状加重，休息时缓解；有的患者会经历短暂的疼痛高峰，可能与骨内压增高、骨髓水肿及缺血加重有关。若未能及时识别和干预，病情会逐渐进展，最终导致股骨头塌陷、关节间隙变窄，继发重度骨关节炎，晚期患者需行髋关节置换术（THA）。

病因

   ONFH的病因比较复杂，核心机制是股骨头微循环的持续性障碍，导致骨细胞缺血性坏死、骨结构逐渐塌陷。
    根据血供受损的方式，ONFH的发生可分为三大机制：
    1.机械性血供中断
    严重的股骨头或股骨颈骨折，抑或髋关节脱位，直接损伤旋股内侧动脉，导致血流中断。
    2.血管内阻塞
    镰状细胞贫血、真性红细胞增多症、凝血因子突变等高凝状态或栓塞性疾病易导致微血管血栓形成或脂肪栓塞，堵塞微小动静脉。
    3.血管外压迫
    最常见于长期大剂量使用糖皮质激素或酗酒，这两者均可引起骨髓脂肪堆积和细胞功能障碍，进而压迫血管，诱发缺血。
    此外，减压病、戈谢病（Gaucher病）、高脂血症、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、妊娠、放疗、吸烟及痛风等也被认为是诱发ONFH的罕见但重要因素。这些因素往往共同作用于股骨头微循环系统，使ONFH成为一种具有多因素、多机制参与的典型髋部缺血性疾病。

临床症状  

ONFH早期通常以髋部或腹股沟隐匿性疼痛为首发症状，活动后加重，休息后可缓解，常因症状轻微、无特异性而被忽视，甚至被误诊为腰椎病、肌肉拉伤或膝关节问题。在这个时期，X线检查的敏感性有限，常显示正常或仅有轻微的骨质变化，容易发生漏诊情况。MRI（磁共振成像）检查作为早期诊断的影像学“金标准”，可在临床症状出现初期就发现骨髓水肿、坏死边界、坏死带和液化区等特征性改变，敏感性高于90%。CT检查在评估骨小梁结构和判断是否塌陷方面更具有优势，常作为MRI检查的补充。

临床分期

   目前，国际骨循环研究会（ARCO）将ONFH分为4期：
    Ⅰ期：MRI异常，X线正常。这是因为此时骨小梁结构尚未塌陷或出现密度改变，而X线检查对‌骨矿物质密度变化敏感‌，但对骨髓水肿、微循环障碍等早期病理改变无法显示。
    Ⅱ期：X线检查可发现骨硬化或囊变，股骨头结构仍完整。
    Ⅲ期：出现股骨头部分塌陷，关节面不平整但未继发骨关节炎。
    Ⅳ期：此时为晚期，伴有继发性骨关节炎、关节间隙狭窄甚至关节融合。
    明确分期的意义在于制定个体化治疗方案，尤其是为早期患者争取保髋治疗“窗口”。

预防和治疗

   预防股骨头坏死的关键在于积极识别并控制可干预的高危因素，尤其是激素滥用和长期酗酒这两大主要诱因。临床中，应严格规范糖皮质激素的使用剂量和疗程，同时加强对慢性疾病患者（如系统性红斑狼疮患者、哮喘患者、血液病患者）的骨健康监测。建议定期进行骨密度检查和影像学筛查，特别是接受长期激素或免疫抑制治疗者。此外，限制饮酒、控制血脂、戒烟、管理基础代谢性疾病和血液系统疾病也是预防ONFH的重要手段。
    治疗策略强调“早发现、早干预、分期分型、个体化方案”，综合ARCO分期、坏死范围、塌陷程度、患者的年龄及功能需求等情况综合制定治疗方案。总体治疗体系可分为三大类：非手术保守治疗、保髋手术治疗以及THA。
    对于Ⅰ期~Ⅱ期（塌陷前期）且坏死面积较小、无明显骨髓水肿和临床症状者，保守治疗均可作为首选策略。限制负重是基础治疗措施。患者应通过使用双拐或行走辅助器具减少髋关节负荷，避免加速塌陷。
    在药物治疗方面，双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）可通过抑制破骨细胞活性减缓骨吸收过程，降钙素具有一定的镇痛和骨保护作用，而他汀类药物则可能通过改善脂质代谢减缓病情演变。此外，辅助物理治疗也具有积极意义，如高压氧治疗可提高缺血区域的氧合水平，促进骨细胞存活；冲击波治疗则有助于增强局部血流和组织修复反应。进入Ⅱ期~Ⅲ期，若影像学检查提示坏死区域扩大或呈塌陷趋势，积极的保髋手术干预显得尤为重要，特别是对于青壮年患者。
    髓芯减压术是最常用的基础性手术，通过钻孔降低骨内压、恢复血供，可联合自体骨、同种或异体植骨、多孔金属棒、生物材料或富血小板血浆（PRP）、外泌体等进行治疗，增强修复效果。
    保头截骨术（如大转子截骨术、旋转截骨术等）通过将坏死区转移至非负重区，减少力学应力集中，有利于延缓塌陷和保留原生关节。
    值得关注的是，近年来，迅速发展的组织工程治疗为ONFH的精准保髋提供了新的方向。通过构建区域特异性仿生支架，并联合可降解材料（如胶原海绵）、干细胞以及生长因子，可模拟股骨头微环境，激活局部修复通路。在部分初步临床研究中，这种疗法已展现出改善骨修复质量、延缓塌陷及提高临床功能评分的积极效果，未来有望成为实现个体化、精准化治疗的重要突破口。
    当病变进展至Ⅳ期，即股骨头明显塌陷、继发性骨关节炎加重、髋关节功能严重受限且持续疼痛时，THA成为目前最成熟、最可靠的治疗方案。THA不仅能显著缓解患者的疼痛，还能恢复关节活动度、改善功能，从而大幅提升生活质量。当前推荐使用耐磨性优异的陶瓷-陶瓷界面材料。这种材料特别适合中青年患者，因为其能显著减少假体磨损和翻修风险。同时，对于年轻患者，应用短柄假体及髓腔保留技术，最大限度地保存骨量，延长假体的使用寿命。
    在手术入路方面，微创技术有助于减少术中肌肉损伤、缩短恢复时间，而配合机器人辅助及3D（三维）打印个体化假体，不仅提升了手术精准度，还能改善假体匹配性与植入稳定性，从而为患者提供更安全、更高效的关节重建方案。
    ONFH作为一种病因复杂的髋关节致残性疾病，其防治需坚持“关口前移、精准干预、功能优先”的核心理念。在预防层面，应强化对高危人群的筛查与教育，严格管控激素使用及酗酒等高危行为，依托MRI等敏感技术实现早期诊断，打破“疼痛轻则病情轻”的认知误区。在治疗策略上，需以ARCO分期为导向，构建阶梯式干预体系：早期通过药物治疗、物理治疗及微创保髋技术延缓病程，中期以生物材料与再生医学促进骨修复，晚期则通过个体化THA重建功能。
    未来，随着基因检测、分子靶向治疗及智能假体技术的不断发展，ONFH的防治将实现更精准的“防-诊-治-康”一体化模式。
    唯有医患协同、多学科联动，方能最大限度地保存髋关节功能，降低社会医疗成本，真正实现“早防不塌陷，晚治不残疾”的终极目标。
    （杨德金供职于首都医科大学附属北京积水潭医院，尹相云供职于北京积水潭医院郑州医院）