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急性心肌梗死的诊断与治疗 |
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急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死。在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，发生斑块破裂、出血、血栓形成，导致冠状动脉急性闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。患者可出现剧烈而持久的胸骨后疼痛、血清心肌损伤标志物增高及心电图进行性改变，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常危及生命。
常见病因
冠状动脉粥样硬化：急性心肌梗死最常见的病因。冠状动脉内膜脂质沉积、粥样硬化斑块形成，使血管腔狭窄。
冠状动脉痉挛：各种原因引起的冠状动脉痉挛，可使冠状动脉血流急剧减少甚至中断，引发心肌梗死。常见诱因包括吸烟、寒冷刺激、情绪激动等。
其他因素：如严重的心动过速、低血压、休克等，可能导致冠状动脉灌注不足；冠状动脉炎、先天性冠状动脉畸形等，也可能引发急性心肌梗死。此外，长期大量饮酒、过度劳累、肥胖、糖尿病、高血压、血脂异常等，都是急性心肌梗死的危险因素。
临床特点
症状：典型症状为突发胸骨后或心前区压榨性、闷痛、绞痛或窒息感，疼痛程度剧烈，持续时间较长，休息或含服硝酸甘油不能缓解。一部分患者疼痛会放射至肩背部、颈部、下颌、上肢等部位。此外，患者还可能伴有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，部分患者可出现恶心、呕吐、上腹胀痛等胃肠道症状。
体征：患者多表现为痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷，心率增快或减慢，血压可正常、升高或降低。如果患者发生心力衰竭或休克，可能出现相应的体征，如肺部湿啰音、血压下降、脉搏细速等。
诊断思路
急性心肌梗死的诊断，需要综合患者的症状、心电图表现和血清心肌坏死标志物检测结果，进行全面分析和判断。
症状评估：详细询问患者的病史，了解胸痛的性质、部位、持续时间、放射部位、伴随症状及缓解方式等。对于无诱因的突发胸骨后或心前区疼痛，憋闷或窒息感，持续时间长，含服硝酸甘油不能缓解者，尤其是中老年人，应高度怀疑急性心肌梗死的可能。
1.无诱因、长时间的缺血性胸痛，含服硝酸甘油不能缓解；2.心电图显示2个以上相邻导联出现ST段单相曲线性抬高，多个导联出现明显缺血性ST段下移及T波倒置，新出现的完全性左束支传导阻滞；3.血清心肌坏死标志物升高，超过正常值3倍及以上并有动态改变。符合上述3项中2项即可诊断。
鉴别诊断：急性心肌梗死应与多种引起急性胸痛的疾病进行鉴别，如心绞痛、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、急性心包炎等。通过详细询问病史、全面体格检查及必要的辅助检查，有助于明确诊断，避免误诊和漏诊。
治疗方法
急性心肌梗死的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌，防止梗死面积扩大，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使患者能够渡过急性期，康复后保持尽可能多的有功能的心肌。
一般治疗
卧床休息：发病后应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量，降低心脏负荷。保持环境安静，减少探视，避免刺激。
吸氧：无并发症的患者，可以经鼻导管进行中高流量吸氧；有左心衰竭、肺水肿者，要通过面罩吸氧，必要时可采用无创正压通气或气管插管机械通气。
心电监护：持续心电监护，密切观察患者心率、血压和呼吸等变化，及时发现并处理心律失常、心力衰竭等并发症。
建立静脉通道：迅速建立静脉通道，以便及时用药和补充液体。
药物治疗
抗血小板治疗：无禁忌证者，应立即给予300毫克的肠溶阿司匹林和300毫克氯吡格雷进行咀嚼，或者替格瑞洛180毫克口服，以抑制血小板积聚，预防血栓进一步恶化。同时，给予患者低分子量肝素钙或低分子量肝素钠进行皮下注射，加强抗凝治疗。
抗凝治疗：除了使用低分子量肝素外，进行介入治疗的患者，术中还需要使用普通肝素进行抗凝治疗；对于高血栓负荷或出血风险较低的患者，可以考虑使用比伐芦定等新型抗凝药物。
硝酸酯类药物：扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解心绞痛症状。患者可以口含硝酸甘油，有条件者可以静脉持续滴注，但是收缩压<90毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）或心率<50次/分的患者禁用。
β受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量，减少心肌梗死面积，降低猝死率。无禁忌证的患者应尽早使用美托洛尔、比索洛尔等，应注意监测心率、血压和心功能等。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：改善心肌重构，降低心力衰竭发生率和死亡率。如卡托普利、培哚普利、氯沙坦等，应在发病24小时内开始使用，尤其是合并心力衰竭或左心室功能不全的患者。
他汀类药物：降低血脂，稳定斑块，抗炎症，改善血管内皮功能。应尽早使用，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，以降低心血管事件发生风险。
再灌注治疗
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：目前治疗急性心肌梗死的首选方法，尤其是对于ST段抬高型心肌梗死。应尽快将患者送至有条件的医院，力争在发病90分钟内进行PCI，开通梗死的血管，恢复心肌血流灌注。PCI包括冠状动脉球囊扩张术、支架植入术等。
静脉溶栓治疗：对于不能及时进行PCI的患者，如果符合溶栓指征，应在发病后12小时内进行静脉溶栓治疗。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。溶栓治疗可以使一部分患者的血管恢复通畅，但是存在出血等并发症风险，需要严格掌握适应证和禁忌证。
并发症的治疗
心律失常：急性心肌梗死常见并发症，可能导致严重后果。对于室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速等，可以使用利多卡因、胺碘酮等药物治疗；对于心室颤动，应立即进行电除颤。对于缓慢型心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞等，可以使用阿托品、异丙肾上腺素等药物治疗，必要时安装临时心脏起搏器。
心力衰竭：治疗原则是降低心脏负荷，增加心血输出量，改善心功能。可以使用利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物等治疗，如呋塞米、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺等。对于严重心力衰竭患者，可能需要机械辅助循环支持，如主动脉内球囊反搏等。
心源性休克：急性心肌梗死较为严重的并发症，死亡率较高。治疗方法包括补充血容量、应用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等）、机械辅助循环支持等，同时应尽快进行再灌注治疗，以恢复心肌血流灌注，改善心功能。
预防措施
控制危险因素：积极治疗高血压病、糖尿病、血脂异常等基础疾病，将血压、血糖、血脂维持在理想水平；戒烟限酒，避免过度劳累和精神紧张；合理饮食，控制体重，减少高脂肪、高胆固醇、高糖食物的摄入量，增加蔬菜、水果和全谷物的摄入量；适度运动，每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。
定期体检：定期进行心电图、心脏超声、血脂、血糖等检查，及时发现心血管疾病的早期迹象，做到早发现、早诊断、早治疗。
健康教育：普及心血管疾病的防治知识，提高大众对急性心肌梗死的认识，了解急性心肌梗死的症状、急救措施和预防方法，增强自我保健意识。
急性心肌梗死是一种严重的心血管急症，早期准确诊断和及时有效的治疗是改善患者预后的关键。同时，积极预防急性心肌梗死，对于降低心血管疾病的发病率和死亡率具有重要意义。
（文章由河南省卫生健康委基层卫生处提供） |
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