□崔公让

动脉硬化性闭塞症是周围血管常见病、多发病，致残率、致死率高，对人类健康造成极大危害。随着社会老龄化加剧，糖尿病发病率的增加，动脉硬化性闭塞症有日益增多的趋势。中医、中西医结合为这类疾病的防治开辟了广阔的前景。
案例一
孙某，男性，82岁。
病史：患者右足疼痛、溃烂不愈3个月。患者因右足大趾端发凉、疼痛，于3个月前在某医院被诊断为甲沟炎，进行拔甲治疗。术后，患者出现趾端溃疡不愈，夜间疼痛剧烈。
诊见：右足大趾无甲，趾端发黑坏死，趾腹皮色潮红；右足小趾外侧皮色紫暗，小趾内侧糜烂破溃，分泌物较多；足背轻度肿胀，皮肤发红，足踝部有轻微浅表挤压伤；舌质红、苔薄黄，脉滑数。
检查：双下肢踝部脉搏容量描记定量检测（PPG）结果显示：右下肢末梢循环严重障碍，左下肢末梢循环轻度障碍。双下肢ABI（踝肱指数）显示：左侧0.85，右侧0.46。
辨证：患者高龄发病，脏腑脾肾阴阳已亏，血脉阳气不达于四末，症状已现，复因失治误治，染疫毒，致脉瘀邪生，热盛肉腐，病情加剧，证属热毒炽盛。
中医诊断：脱疽（热毒炽盛型）。
西医诊断：下肢动脉硬化性闭塞症（Ⅳ期），溃疡和坏疽期（坏疽Ⅰ级）。
治法：清热解毒、滋阴凉血。
方药：四妙勇安汤（加味）。当归30克，金银花20克，玄参30克，陈皮20克，甘草30克。共7剂。水煎服，每天1剂。
外治法：创面清洁换药，每天1次。取创面脓性分泌物标本，进行细菌培养加药敏试验。
二诊：患处创面清洁，疼痛明显减轻，久用大剂量甘草可致水钠潴留，出现水肿，不利治疗，甘草用量减为10克，继服15剂。
三诊：创面已经逐渐愈合，夜晚感觉患肢隐痛，舌质红、苔薄白，脉沉涩。调整方药，以化瘀通脉为主。
方药：活血通脉汤（加味）。当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，陈皮20克，薏苡仁30克，甘草10克。共30剂。水煎服，每天1剂。
四诊：患者夜间静息痛症状消失，如果行走时间较长就会出现右下肢困重不适，舌质淡、苔薄白，脉沉细。证属寒湿阻络，治宜温阳散寒、化瘀通络。守方（加味）调治。
方药：当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，白术15克，麻黄12克，细辛12克，石斛20克，麦冬20克，甘草10克。共20剂。水煎服，每天1剂。
五诊：患者临床症状消失。PPG检查结果显示：右下肢末梢循环中度障碍，左下肢末梢循环大致正常。ABI检查结果显示：左侧0.95，右侧0.76。患者病情稳定，笔者嘱咐其加强患肢、患足保护，勿受损伤，并继续服用通脉丸3个月。丸药缓治，巩固疗效。
分析：本案为下肢动脉硬化性闭塞症（Ⅳ期），坏疽Ⅰ级。中医辨证属热毒炽盛型，病情危急，当立转其势，阻止病情进一步发展。四妙勇安汤出自《华佗神医秘传》，原方金银花、玄参约为120克，当归、甘草各约为90克，量大力专，功效奇伟。笔者应用四妙勇安汤得心应手，根据症、舌、脉表现特点，数剂即扭转病势。在临床中也曾按原方原量应用数例：体质较壮实、舌苔焦黄干黑，脉大洪实之证，应手取效。本案患者，高龄体弱，舌不焦黑，故减其制而投，并辅以陈皮保护胃气，是临床应变之法。
大剂量生甘草清热解毒，能使金银花、玄参清热凉血解毒功能大大加强。但是，久用会造成水钠潴留，肢体浮肿，不利于患者恢复，当审时度势，中病减量，防止出现不良反应。因此，二诊时，患者症状明显缓解，遂减甘草用量至10克，又服用15剂后，症状大减，邪毒已衰其大半，病情趋于平稳。该病血脉瘀滞是关键，正虚是本，故三诊、四诊用通脉活血汤随证化裁，后以通脉丸缓治收功。进退变化，随证施治，既不能失去原则，更不能胶柱鼓瑟，不知变化，才是中医辨证论治之精髓。
案例二
王某，男性，72岁。
病史：双下肢发凉、浮肿、麻木感，伴间歇性跛行半个月。患者半个月前渐现右下肢麻木、发凉，伴间歇性跛行，跛行距离不足200米。患者曾在当地医院就诊，被诊断为动脉硬化性闭塞症，给予西药治疗，但效果不佳。
诊见：患者以右足麻木、发凉、疼痛，伴间歇性跋行为重。舌质淡、苔薄白，脉沉细弱。检查：双下肢肌肤干燥，爪甲增厚、变形，汗毛稀疏，双下肢平放时，足底皮肤苍白，右重于左，双下肢胫前呈指陷性水肿，肢体抬高下垂试验阳性。双下肢彩超检查结果显示：双下肢动脉粥样硬化斑块形成，双侧股动脉下段狭窄，左下肢腘动脉狭窄、胫前动脉狭窄，右下肢腘动脉狭窄、胫前动脉狭窄、胫后动脉狭窄或闭塞。双侧肾部超声检查结果显示：双肾慢性肾实质损害。双下肢电阻抗及光电容积血流图检查结果显示：双下肢末梢循环严重障碍。ABI检查结果显示：左侧0.44，右侧0.13。
辨证：双下肢动脉硬化闭塞，气血不达，不耐行走。证属年高体衰，肾脏损伤，慢性肾炎病史，肾阳亏虚，难以化气行水，水湿泛溢于肌肤，故肿；脾为运化水湿之脏，令水湿不化，脾气必虚，痰浊内生，瘀阻脉络，更阻阳气。脾主四肢肌肉，又主气血生化，今气血两虚，是本证关键。
中医诊断：脱疽（气血两虚型）。
西医诊断：动脉硬化性闭塞症（Ⅱ期），间歇性跛行期。
治法：健脾补气养血、温阳化瘀通脉。
方药：四君子汤合通脉活血汤。黄芪30克，党参20克，白术15克，茯苓20克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，麻黄12克，细辛12克，薏苡仁30克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
二诊：服药后，患者双下肢麻木、发凉症状明显减轻，有轻度浮肿，舌质淡、苔薄白，脉沉细。上方加玄参20克，以制细辛、麻黄之辛燥，笔者嘱咐患者继服10剂。
方药：黄芪30克，党参20克，白术15克，茯苓20克，薏苡仁30克，当归20克，丹参30克，鸡血藤30克，炮山甲12克，麻黄12克，细辛12克，玄参20克，甘草10克。共10剂。水煎服，每天1剂。
三诊：患者双下肢麻木、发凉、浮肿等症状逐渐好转，但近期出现腹胀，纳差，大便干结。诊见舌质淡、苔厚腻，考虑为因脾气虚运化无力，血气虚则肠道失于濡润，气虚郁滞，腑气不通。调方，益气养血、行气导滞。
方药：黄芪30克，党参20克，茯苓20克，白术15克，当归20克，枳壳12克，厚朴20克，焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）各15克，肉苁蓉20克，郁李仁20克，甘草10克。共40剂。水煎服，每天1剂。
四诊：患者临床症状基本消失，笔者嘱咐其注意养护，并服用通脉丸6个月，巩固治疗效果。
方药：每天生首乌30克泡水，代茶饮。
分析：脱疽（气血两虚型）西医诊断为动脉硬化性闭塞症（Ⅱ期），间歇性跛行期。笔者认为该病本为心、脾、肾三脏阳气衰微，病机关键在于血脉不畅或不通。该患者年迈体衰，且伴有慢性肾炎病史，根据局部辨证，肌肤失于气血所养，阳气随之不达，出现发凉、怕冷、肢麻等；“血不利则为水”，水湿不化，肢肿症出。脾胃为中焦斡旋之机，故以健脾补气养血、温阳化瘀通脉为法，药物方选四君子汤和通脉活血汤化裁，患者服药10剂后症状缓解，药证合拍，其效也捷。二诊时，笔者以玄参、麻黄、细辛之燥性。笔者此处用麻黄，从未见发汗之弊，取麻黄温经通阳之用；细辛，辛温，温经散寒止痛，每次12克左右，成方煎剂，几十年未见任何不良作用，属于个人用药经验。
此案妙在三诊时，患者主症已除，脾虚气滞之本证显现，笔者当机立断，果断更方，可谓抓住了战机，进行持续40天的调脾胃、养气血，彻底改善患者的体质，以确保长治久安。
（作者为首届全国名中医，本文由河南中医药大学第一附属医院张榜整理）