激素依赖性皮炎的鉴别诊断
□宋群先

   激素依赖性皮炎，又称糖皮质激素依赖性皮炎。
    国内外学者就激素依赖性皮炎的发病机制进行了大量研究，发现激素依赖性皮炎的发生主要与皮肤屏障受损、炎症反应增强、神经血管高反应性及微生物感染有关。

发病原因

    糖皮质激素使用不当 不能正确、合理地为患者选择合适的外用糖皮质激素。
    适应证选择不当 对一些应慎用糖皮质激素的皮肤病患者，如痤疮、酒渣鼻、面部难辨认癣、黄褐斑等，长期使用中效或强效糖皮质激素。
    用药部位选择不当 对不适宜选用中、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素的部位（如面部及婴幼儿皮肤），选用了该类糖皮质激素。
    外用时间过长 使用高效糖皮质激素时间超过20天，低效或中效糖皮质激素超过2个月。
    将糖皮质激素当化妆品使用 将糖皮质激素掺进化妆品中。长期使用所谓的特效嫩肤、美白化妆品后，产生依赖。

临床表现及分型

    激素依赖性皮炎的临床表现为皮肤变薄、潮红伴毛细血管扩张，痤疮样皮炎粉刺、丘疹及脓疱，色素沉着，皮肤老化、皮肤干燥、脱屑、粗糙，甚至萎缩，毳毛增粗变长。自觉症状有灼热、瘙痒、疼痛及紧绷感。
    激素依赖性皮炎根据皮损发生部位可分为3种类型：口周型、面部中央型、弥散型。
    口周型 皮损主要分布于口周离唇三五厘米的区域。
    面部中央型 皮损主要分布于双面颊、下眼睑、鼻部及额部，通常口唇周围皮肤正常。
    弥散型 皮损主要分布于整个面部、额部和口周皮肤。

诊断依据
 
    激素依赖性皮炎的诊断依据为有明确糖皮质激素用药史，可根据外用糖皮质激素高效、中效、低效的使用时间确定为基本条件，加上一两种上述临床表现，并根据皮损发生部位进行诊断及临床分型。
    对激素依赖性皮炎，应注意与寻常痤疮、酒渣鼻、脂溢性皮炎、颜面播散性粟粒性狼疮及面部难辨认癣等进行鉴别。

健康教育

   由于激素依赖性皮炎易反复发作，疗程相对较长，常导致患者烦躁、焦虑、情绪悲观，因此，应让患者知道激素依赖性皮炎是可以治愈的，以减少患者的恐惧感，增强治疗信心。医师应指导患者做好配合治疗的思想准备，以取得患者的信任和配合。
    长期外用糖皮质激素易导致皮肤变薄，发生炎症反应，皮肤屏障功能被破坏，皮肤对外界各种理化刺激的敏感性增高，每遇日晒、风吹、炎热及食用刺激性食物后症状加重。因此，应配合使用能恢复皮肤屏障功能的防敏、保湿医学护肤品，以降低皮肤敏感性。急性期可进行冷喷、冷膜治疗，避免面部按摩。尽量避免食用刺激性食物及饮酒。多食用蔬菜、水果等富含维生素的食物。

治疗

外用药物
    糖皮质激素递减疗法 对于病程长、停药后反应剧烈的患者，采用糖皮质激素递减法，停用强效制剂而改用弱效制剂、将高浓度制剂改为低浓度制剂，逐渐减少用药次数，延长使用间隔时间。对病程及用药时间较短、停药后反跳较轻者，可停止使用糖皮质激素制剂。
    对于伴有痤疮样皮炎患者，待皮肤屏障功能恢复后，加用5%硫黄乳剂、过氧苯甲酰凝胶等。
    对于伴有色素沉着患者，待皮肤屏障功能恢复后，加用3%氢醌、熊果苷、壬二酸等脱色剂。
    系统治疗 抗敏药物有氯苯那敏、氯雷他定、地氯雷他定等。抗炎治疗选用羟氯喹、雷公藤多苷、甘草酸苷等。伴有痤疮样皮炎可加服米诺环素、四环素、丹参酮等。伴有色素沉着可补充维生素C、谷胱甘肽等。
中医治疗
    中医可根据皮损、自觉症状和舌苔、脉象进行辨证论治。中医主要以祛风、清热、解毒、凉血、润燥、养血为原则，采用内治或内外兼治相结合的方法进行治疗。
    内治 风热客肤的临床特点为皮肤潮红，有丘疹，伴有瘙痒、轻微灼热，常见舌红，苔薄黄。治法为疏风散热止痒。方药选用桑菊饮或枇杷清肺饮加减。瘙痒明显者可加青蒿、防风、蝉蜕；痤疮样皮损者可选用枇杷清肺饮。
    热毒蕴结的临床特点为皮肤红肿，有丘疹、脓疱，伴有灼热、痒痛，常见舌红，苔黄，脉数。治法为清热解毒凉血。方药选用凉血解毒汤或清营解毒汤加减。皮损鲜红者可加水牛角、大青叶；肿胀明显者可加白茅根、生薏苡仁、白鲜皮；脓疱较多者可加野菊花、蒲公英。
    阴虚内热的临床特点为皮肤潮红、干燥，表皮薄、发亮，或有烘热、紧绷感，多伴有心烦不安、口干欲饮，常见舌红少苔，脉细数。治法为养阴透热降火。方药选用青蒿鳖甲汤或大补阴丸加减。表皮薄明显者可加天冬、石斛、枸杞。毛细血管扩张、色红者可加红条紫草、槐花。
    血虚风燥的临床特点为皮损暗红、干燥，毛细血管扩张、色素沉着或色素减退，瘙痒，可伴有眩晕、失眠，常见舌淡，苔薄白，脉细。治法为养血润燥祛风。方药选用四物消风饮或当归饮子。失眠者可加酸枣仁、五味子、龙齿；毛细血管扩张、色暗者可加用丹参、红花；色素沉着者可加用田七、白芷。
    外治 有红斑、丘疹者可选用三黄洗剂、青黛散外搽患处。有红肿、渗液者可选用紫草、地榆、马齿苋、苦参、黄芩、黄柏，水煎，冷湿敷患处。有皮肤干燥、脱屑者可选用复方蛇脂软膏外搽。
物理治疗
    强脉冲光及红光 使用较低能量、较长波长的强脉冲光及红光，对敏感性皮肤进行非剥脱性、非介入性治疗，可减轻炎症、降低皮肤敏感性，有修复皮肤的作用。
    激光脱毛 针对毳毛增生患者，在其皮肤屏障功能恢复后，可进行激光脱毛治疗。
    原发病治疗 待激素依赖性皮炎消失后，应规范治疗原发的皮肤病，如痤疮、黄褐斑、面部皮炎等。

预防

   合理选用糖皮质激素，尤其对婴幼儿避免选用中效、强效糖皮质激素及含氟的糖皮质激素。如需使用，应尽量选用弱效、不含氟的糖皮质激素，使用时间不要超过1个月。
    痤疮、酒渣鼻、浅部真菌病等皮肤病患者尽量不选择外用糖皮质激素。嘱咐患者不要使用含糖皮质激素的化妆品。
    （作者供职于河南中医药大学第一附属医院）