智慧护理信息系统可提高效率
本报记者 刘永胜 通讯员 丁 娟  李海婷

    去年，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）报送的《基于移动医疗的智慧护理信息系统的构建与应用》护理管理案例在中国医院管理案例评选中，获得信息管理组“全国十佳口碑案例”。
    智慧护理信息系统是围绕患者，基于安全，源于实践，关注流程，强化反馈，多学科合作，综合运用护理学、信息科学和计算机科学等学科知识，把大数据理念、信息化手段，医护人员和管理者的智慧融入护理实践中，实现信息共享、数据交互支撑、科学决策、过程监控、追踪管理的护理管理系统。
    河南省洛阳正骨医院2010年、2014年两次通过JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）质量认证，临床检验中心3次通过国际ISO（国际标准化组织）国际15189质量认证，2015年信息系统通过HIMSS（医疗卫生信息和管理系统协会）认证。医院医疗、科研和管理的核心是患者，护理工作的重心是患者得到及时治疗和护理，临床一线是管理重点。如何实现科学化管理？河南省洛阳正骨医院基于国内外各级医院相关质量安全标准要求，结合医院的战略发展规划和临床需求，2014年聘请医疗、护理和信息专家，以临床护理业务为切入点，遵循JCI国际安全目标，构建基于移动医疗的智慧护理信息系统，实现管理源于临床、服务于临床，质量持续改进、提升，护理工作效率和服务品质不断提高。具体实施内容如下：

现状调查

    一是护理信息化认知调查。对河南省、南京市和天津市3个区域的一部分三级甲等医院的300多名临床一线护士，就医院护理信息化认知情况继续进行问卷调查。80%以上的护士认为：医院信息化水平取决于信息软硬件投入和信息工程人员技术水平；护理信息化问题可通过使用护理信息专业软件解决等。在医院信息化建设过程中，护理信息化建设难度较大、覆盖面广、投资大、投资回报显示度低，各级医院对护理信息化建设的必要性认知和重视程度参差不齐。
    二是护理信息系统现状调查。截至2012年年底，我国的护理信息系统（NIS）使用比例已达到68.98%，在NIS临床应用效果的研究中，经验介绍较多，缺乏实证研究。护理信息系统功能有以下几种：1.以护士工作站为主导，进行医嘱录入、处理和传递，避免重复转抄，解决自动计费问题；2.以电子病历为主导，实现护理评估记录文本资料电子化，解决手工记录和抄写问题；3.以移动护理为主导，将床边信息采集、床边执行用药记录、条码身份识别和患者床边信息移动结合起来，实现医嘱的闭环管理等。  
    国外的NIS重视临床支持决策系统的运用和知识库的建立，认为临床支持决策系统的应用能有效帮助护士随时获得药物使用以及健康教育知识，提高护士观察、判断、决策的能力；我国缺乏临床支持决策系统的相关研究。
    三是护理管理的难点和重点。1.护士是医院最大的群体，工作体量大，重复劳动多，工作效率低，应急处变的事件多，护理工作变异性大；2.目前，护理流程管理存在断崖式现象，给护理安全管理造成隐患；3.护理实践服务于人的健康、亚健康、治疗疾病和康复等领域，数据的收集共享非常重要；4.医院信息系统模块之间多存在信息“孤岛”，信息不共享、不协同以及同一指标信息不一致，导致系统之间信息无法交流，数据不能共享，护理工作很难实现全流程管控；5.国内缺乏护理信息化人才，缺乏护理信息系统相关的统一标准；6.护士是医嘱的最后执行者，护理差错纠正是保证患者安全的重点。

    一是循证支持。查阅国内外2010～2014年重点期刊相关文献，了解国内外护理信息发展现状和动态；参加世界护理信息大会，对比分析国内护理信息现状；参观学习境外医院护理信息系统的现状和做法。
    二是组建多学科团队。聘请国内外工程信息、护理信息和医疗信息教授和专家进行项目指导；在医院内部组建由信息工程管理和技术人员、护理管理和临床护理组成的多学科合作团队。
    三是计划实施。院外专家团队对医院信息系统现状进行调研；院内对郑州市、洛阳市两地3个院区67个临床护理单元、临床护理信息需求进行征集，汇总、整理临床护理信息需求300余条；反复讨论并达成共识，形成书面需求报告，制定医院护理信息建设中长期发展规划和阶段研发目标。实施以护理路径为切入点，关注静脉用药、静脉输血、胰岛素应用和危重病人管理等高风险环节和流程，逐步建立集临床护理业务和护理管理于一体的护理信息系统。
    四是按照HIMSS信息化建设标准要求，建立临床护理决策支持系统。护理部组织研究小组，查阅文献，并采集专科专病临床信息，建立健康教育、护理诊断、护理计划、护理措施知识库。多年来，医院对临床骨伤护理不良事件进行回顾分析，在用药、健康教育、病情记录和出院计划等方面，建立预警提醒、提供决策分析。
    五是过程管理。制定计划进度表，建立沟通交流机制，交流时间相对固定，每月两次，采取多种形式进行交流，并形成会议纪要，以确保计划实施。

智慧护理信息系统的设计和功能特点

    一是基于临床实践，多学科合作。该系统的设计基于临床护理实践，融入国际和国内先进管理理念和专家团队的智慧；以患者为中心，以大数据管理为目标，依据国家卫生健康委员会《进一步改善医疗服务行动计划》，深化优质护理服务，改善患者就医体验；结合国家临床重点专科建设要求，设计中医优势病种，开辟中医特色护理路径。做好顶层设计、关注流程、节点闭环、护理电子病历结构化。
    二是引入路径思维，创新功能模式。我国相关研究人员认为，文书书写占用了护理人员的大量时间。在护理人力资源相对不足、工作量繁重的情况下，解决护理书写文书问题的关键为建立表单式护理记录，开发参照ICNP（国际护理实践分类）术语体系实现表单化以及信息化护理信息系统，使护理电子病案由结构化向智能化、知识化方向发展。
    创建“护理路径”，围绕护理工作全部内容，规范程序，通过设计专病护理路径，实现从专病到专科、从临床到管理、手持和PC（个人计算机）功能互补共享，整合临床护理业务、护理质控和管理表单以及护理工作报表，建立一体化、智能化和知识化的NIS。
    围绕患者就诊治疗过程，以时间轴确定阶段性护理工作的重点，完善患者护理评估、入院计划、出院计划、病情观察、健康教育、治疗记录和护理记录等内容，把护理要点形成护理交班报告。
    创建“护嘱”，形成对应表单和记录，利用格式化语言落实护理评估与护理计划；床边执行给药和治疗医嘱，规范治疗记录，生成治疗计划。
    建立护理规范、中西医护理技术操作规范标准、药物配伍、专病或专项治疗健康教育规范、护理不良事件以及特殊案例等专科护理知识库，实现关键操作智能提醒，优化护理工作流程，规范护理行为，减少或者避免护理不良事件发生；利用“移动护理”完成护理措施，落实记录与护理评价计划，满足信息分类提取和数据逻辑关系形成，提高工作效率，提升护理质量。
    三是基于移动医疗，持续优化流程，实现床旁患者信息查询、生命体征录入、医嘱全程跟踪、拆分医嘱、护理工作量统计、条码扫描等功能。提高护理病历的质量和可读性，优化流程，实现无纸化办公等。比如，依据骨伤患者特点，从高风险治疗和高风险环节入手，确定静脉用药、胰岛素应用、静脉输血和危重病监护管理等为第一期关注重点；对每个关键环节，通过跟踪现流程和绘制现阶段作业流程图，绘制标准SOP（标准作业程序），通过闭环反馈，实现护理质量追踪管理。
    四是智能推导提醒，智慧决策支持。即时查询、动态提醒、流程管控、智能推导、同步回传、反馈评价。PDA（为掌上电脑）界面设计满足单人多项内容和多人单项治疗信息查询，过敏史和药物过敏信息动态智能提醒；患者治疗状态提醒，显示已治疗、正在治疗、未治疗3种状态，护理过程记录实时、客观，便于统计护理过程耗时数，为统计工作量和绩效管理提供科学支持；兼容传呼功能，减少病房呼铃次数，增强信息交互功能，可在病房门口回复患者；健康教育可视、关联标准化教育视频；压疮评估显示部位、现时图片；按照国际标准术语，完善护理诊断字典库。
    静脉给药护理子系统流程闭环设计：移动床边单人单手操作、条码识别患者、扫码读取药品信息、人机核对、输注时根据医嘱滴数自动计算结束时间，并通过语音提醒反馈至PDA端、工作与记录同步、即时查询药品应用状态、自动完成给药信息填写，并回传信息到HIS（医院管理和医疗活动中进行信息管理和联机操作的计算机应用系统），发生药品不良反应时可床边填写不良反应上报单，用PDA记录处理措施后同步产生护理记录。
    胰岛素护理子系统：胰岛素为高危药品，PC端和PDA端界面均有高危红色标识；注射部位四部四区轮注策略图，四部为：腹部、手臂、大腿、臀部；每部位均划分4个注射区，每次注射区域应用PDA识别注射后记录注射剂量和部位，依据注射时间间隔显示不同颜色，每次注射前可根据颜色选择注射部位；PDA识别信息有“声音”或“文字”提示，实现床边人机核对代替人人核对。患者发生低血糖反应或者其他不良反应时，PDA床边随时记录并同步至医护工作站。
    在“护理路径”管理和危重病监护管理系统中，通过建立护理指南、警示、方案／指令以及分析患者数据的工具，实现重症患者的生命体征信息和设备数据的接入和集成，给临床人员提供相关智能推导信息，满足临床辅助决策支持、预防判断以及改善医疗护理质量和结果。对各类护理安全事件提供查看功能，比如跌倒、不良事件、管道脱落、压疮、突发事件等；同时提供各项护理安全事件汇总分析功能，支持各类统计图标生成。支持知识库自我管理功能，包括各类护理常规操作知识库、各专科护理知识和各类常见问题处理情况，护理基础理论、基本知识以及基本技能等护理知识，及护理各类疾病的知识等，为护理管理者、一线使用人员提供全方位的护理知识，在提高护理人员工作效率的前提下保障护理安全。
    综合上述情况，JCI首席咨询专家、HIMSS副总裁兼大中华区总监刘继兰提出：“JCI帮助医院做正确的事，并把正确的事情做好。信息系统是帮助医院把正确的事情做好、把事情做到位的强有力的工具和基础。信息技术是推进智慧护理发展的重要手段，成本较高是阻碍信息系统建立的重要因素。”基于智慧医疗的智慧护理信息系统的构建，秉承护理跟着口袋走的高效、实时、安全理念，涵盖了患者从入院到出院的整个过程，包括了护理工作的众多流程环节，改进了传统的护理工作模式，提高了用药的安全性、护理服务质量和患者满意度。
    下一步，培养信息专业护理人才，研发适合我国国情的NIS，尽早实现信息化支持的高效率、高可控性、高质量、低费用以及决策支持的目标。