出现护理差错时看护士长如何巧“查案”？
□庞 娟

案例

   一天，护士长在晨间巡视病房时，某患者正在接受输液泵持续治疗。患者反映泵内药物量基本上没有变化。护士长就认真检查输液通道，发现深静脉置管上的小夹子处于关闭状态。护士长急中生智，借着察看患者穿刺部位的皮肤，趁机开启小夹子。随后，护士长又耐心向患者进行了解释。
    其实，患者并不知小夹子一直处于关闭状态，但是护士长还是紧张得出了一身汗，庆幸没有引起医患冲突。当天，巡视病房后，护士长立即立“案”，调查此事。科室护士A承认是她更换的输注泵，因当时患者比较多，就忘记打开小夹子了。然而，接班后的护理人员，也没有仔细察看输液通道等。
    这个护理差错虽然没有引起不良后果，但是延长了患者的治疗时间。

调查、分析案例

   一、调查出现差错的原因。护士长与更换输注泵的晚班护士A进行了私下谈话。护士长询问护士遗忘的原因，是工作太繁忙还是不细心呢？或者是情绪不佳？随后，护士长与护士A一起分析产生这种差错的原因。原来是近些天，由于护士A的孩子患病，她上班时心神不宁，导致在工作过程中出现了差错。
    二、调查交班制度的执行情况。护士长调查交班情况时发现，护士A与夜班护士B交班时，未做好交班工作。护士A和护士B巡视病房时，皆没有检查患者的药物输注是否通畅。
    三、召开科室护士全体会议。针对这种差错，护士长强调，大家应加强学习核心制度的内容，尤其是交班制度，一定要认真、谨慎、落实到位。同时，在患者床头交班时，护士应详细察看患者的病情，以及引流管的通畅性、是否固定、颜色变化等。应引以为戒，减少或者杜绝出现护理差错。护士长让每个护士准备一个记录本，注明特殊情况下，需要详细观察患者的具体内容，并定时巡视患者。
    四、对护士A进行人性化关怀。护士A的孩子患病了，护士长应多关心护士A，了解其需求，并给予相应帮助，让护士A能够安心工作。若科室的护理人员不足，护士长可为护士A调换岗位，减少一些护理内容，甚至可向护理部申请增加护理人员。若护理人员充足，护士长可安排护士A休息一天，让其多陪伴孩子。
    五、加强科室护理质量管理。护士长为了减少或者杜绝出现护理差错，制作了特殊患者巡视记录单。记录单上注明床位、姓名、特殊巡视内容（病重者、引流管、静脉置管、疼痛者、佩戴心电监护仪者、使用输注泵者、特殊心理护理等）、巡视时间、巡视人。这样可促进护士主动巡视患者，认真观察患者的病情，并做好详细记录，进而达到加强监督管理的目的。
    六、可以考虑去掉深静脉置管上的小夹子。若此小夹子用途不太大，可以考虑在接输前，卸掉小夹子，避免因遗忘而出现的治疗时间延长等护理差错。同时，有一些患者的衣服也容易挂住小夹子，易发生意外情况。
    七、加强巡视患者的病情。护士长安排专人对该患者进行病情观察，并关注心理、情绪变化。若发现患者有不适症状，及时对症处理。比如呕吐，及时使用止吐药物；疼痛，及时使用止痛剂等。同时，这让护士明白一个道理：做错事，要学会及时补救及做好后期观察工作，进而增强责任感。
    八、向护理部及时“报案”。虽然未引起护患矛盾，但是护士长要积极上报护理差错情况。上报时，护士长可隐去护士A、护士B的名字，以科室之名上报情况；护士长要敢于暴露自己在管理方面的不足之处。

本案例带来的思考

   一、我们来看一看什么是护理差错。护理差错是指在诊疗护理工作中，因为医护人员在诊疗护理过程中发生过失，给患者的身体健康造成了一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤，尚未导致功能障碍等不良后果的称为护理差错。
    二、护理工作繁杂、琐碎，时间紧，任务重，比如治疗台上放着厚厚的治疗单；呼叫器铃声此起彼伏；患者的呼叫声接连不断等。病区内，护士时常忙碌着，要换液体、查清单、看医嘱、讲解教育知识、办理出入院手续，进行灌肠、备皮、雾化、标本采集、翻身等。在下班回到家后，护理人员有时还要认真回忆在工作过程中是否出现差错，是否有遗漏。
    三、护理人员需要尊重和爱护。她们也有自己的情感，有工作，有家庭；医院各级领导应多给予护士人性化关怀，了解其难处，多给予鼓励和支持。
    总之，本案例虽然没有为患者带来致命、致残的后果，但是延长了治疗时间，尤其是给患者造成了不良心理影响，还违反了护士交班制度。护士长没有推卸责任，一边查明原因，一边补救和反思。护士长对护士没有采取批评或者指责措施，而是进行人性化管理，比如与护士倾心交流，了解原因，给予护士心理方面的支持与帮助。护士A和护士B表示，在今后的工作中，一定会更加积极、主动严格要求自己。这对护理人员的成长起到了引领作用。
    （作者供职于开封市肿瘤医院）