河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院） 张依山

   类风湿关节炎（RA）是一种风湿病，中医病名为“尪痹”。RA致残率高，目前尚无根治方法；发病原因不明，女性多见，可发生于任何年龄，我国大陆地区发病率为0.42%。早期诊断、早期规范化治疗是病情控制的关键；良好的医患沟通是延缓疾病进展的前提和条件。RA患者应注意生活方式的调整，包括禁烟、控制体重和适当运动。
    RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。医务人员可根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用检验技术和X线、超声、CT、磁共振成像及影像融合技术进行诊断。RA典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准诊断并不困难。但对于不典型及早期的RA病例，容易出现误诊或漏诊情况，建议使用2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟提出的RA分类标准和评分系统来做出诊断。
    中华中医药学会风湿病分会基于中医辨证论治原则，编写的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》分为8个证候：风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾亏虚证、气阴两虚证。
    证候诊断依据是符合主症两条，或符合主症一条、次症两条，结合舌脉，即可确定RA的中医证候诊断。中医诊断要点是应抓住主症。在RA的发生、发展过程中，同一患者在不同阶段可呈现不同证候，具有证候个体化、动态演变的特点，临床除出现单一证候外，也可出现两证或三证夹杂等复合证候。
    RA的治疗原则为早期、规范化治疗，定期监测与随访。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、降低致残率，改善患者的生活质量。
    RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标；同时还要考虑关节外受累情况；还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、恶性肿瘤等。
    RA患者一经确诊，应尽早开始使用传统合成抗风湿慢作用药物（DMARDs）治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用。存在甲氨蝶呤禁忌证时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶。单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。
    对于中高疾病活动度的RA患者，建议使用传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗，以快速控制症状；不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素。
    RA的中医治疗以“扶正祛邪，三因制宜（因人、因时、因地）”为基本原则。治疗方案选择应充分考虑患者的年龄、体质及生活环境，并结合疾病分期、疾病活动度等进行方案选择。
    中医治法应根据RA的症状、体征表现，或攻或补，或清或温，或攻补兼施，或寒温并用等，内外兼治的综合疗法为最佳治疗方案。风湿痹阻证应用羌活胜湿汤或顽痹清丸；寒湿痹阻证应用乌头汤或顽痹通丸、顽痹乐丸；湿热痹阻证应用宣痹汤或顽痹清丸；痰瘀痹阻证应用双合汤或桃仁膝康丸；瘀血阻络证应用身痛逐瘀汤；气血两虚证应用黄芪桂枝五物汤；肝肾亏虚证应用独活寄生汤或顽痹康丸；气阴两虚证应用四神煎。治疗方案中推荐的是有效古方及具有循证研究证据的方药，在此基础上可根据症状体征进行加减。
    治未病理念的三伏贴、三九贴、春秋分穴位贴敷，膏方，中药外治等，可改善RA的症状。
    在治疗过程中，医务人员应对患者进行病情评估，包括四诊信息、疾病活动度、系统性损害、血常规、心肺变化等；根据病情轻重及对治疗方案的反应每1~3个月评估一次；根据评估结果进行治疗方案的调整。
    RA患者在中西医结合治疗达标后，可考虑将中西药物逐渐减量。在减量过程中需严密监测，谨防复发。如果RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用药物。
    在治病过程中，患者应在医生指导下开展关节康复训练，保持关节功能。预防调摄应遵循未病先防、既病防变、瘥后防复的原则，顺应四时节气正确指导患者生活起居、饮食宜忌和情志调摄等，提高机体的抗病能力，延缓RA的进展。

个人简介

   张依山，主任医师，河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）风湿病诊疗中心主任，郑州院区风湿病科主任；中华中医药学会风湿病分会常委，河南省中西医结合学会风湿病学分会副主任委员，郑州市中西医结合学会风湿病学分会主任委员，郑州市中医学会风湿病学分会副主任委员，中华医学会河南省风湿病学分会常委，河南省中医学会疼痛分会常委，河南省中医学会风湿病学分会常委，《风湿病与关节炎》等多家杂志编审。