□王祖龙 赵盼盼

   席某，女，34岁，已婚，因尿频、尿急、尿灼痛1个月有余，经朋友介绍，来笔者所在医院就诊。
    既往史：患者平素体健，否认有高血压病、糖尿病及传染病等病史。
    婚育史：患者适龄结婚，爱人体健，顺产分娩一名男婴。
    实验室检查：细菌计数1440.3微升,其他指标均正常。
    中医诊断：淋证（热淋）。
    西医诊断：尿路感染。

    首诊：患者1个月前无明显诱因出现尿频、尿急伴尿灼痛，在某医院被诊断为尿道炎，住院后静脉滴注头孢曲松钠及左克类消炎药治疗10天。患者治疗后尿常规检查结果正常，尿频、尿急症状稍微减轻，尿灼痛仍明显。患者月经规律，5天干净，量正常，色鲜红，痛经，经行无特殊不适，平素白带正常；尿频、尿急、尿灼痛，口渴欲饮，心情烦躁，纳食一般，睡眠尚可，大便不成形，舌质红，苔薄黄，脉数。
    方药：八正散加减。瞿麦30克，萹蓄15克，通草6克，滑石30克（包煎），生甘草30克，天花粉30克，车前子20克（包煎），炒山药30克，栀子10克，王不留行30克。共7剂，水煎，每天服用1剂。
    笔者嘱咐患者放松心情，适量饮水，尽量穿透气的棉质衣服。

    二诊：患者服药期间无不适症状，尿灼痛感减轻，口渴症状缓解，尿频、尿急症状缓解不明显；月经第一天，量少，色暗红，无血块及痛经等；纳食一般，睡眠不佳，精神紧张，二便正常，查舌边尖红，苔黄稍腻，脉滑数。
    方药：黄连温胆汤加减。枳实12克，竹茹15克，陈皮15克，半夏10克，黄连6克，茯苓30克，炙甘草6克，柴胡12克，黄芩10克，党参20克，鸡血藤30克，红花15克，生姜10克，大枣15克。共5剂，水煎，每天服用1剂。

    三诊：患者尿灼痛感明显减轻，尿频、尿急基本消失，心情愉悦。患者月经5天干净，量正常，色暗红，偶感神疲乏力，余无不适，纳眠可，二便调，舌淡红，苔腻微黄，脉数。
    方药：黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减。黄芪30克，甘草20克，党参15克，半夏10克，黄连6克，茯苓30克，黄芩12克，干姜10克，大枣20克，仙鹤草30克，怀牛膝30克。共7剂，每天1剂，水煎服。

    四诊：患者两周后复诊，尿频、尿急、尿灼痛等症状已消失。笔者嘱咐患者注意休息，勿食辛辣刺激性食物，多喝白开水。

病例分析

该病例临床特点

   一、患者为女性，尿频、尿急、尿灼痛1个月。

   二、应用抗菌药治疗10天，症状未见明显改善。

   三、尿常规检查细菌计数稍高，余未见明显异常。

   四、舌质红，苔薄黄，脉数。‘’

诊断思考线索

   淋证是指小便频数短涩，淋漓刺痛，小腹拘急隐痛为主证的病证。根据该患者症状，属于淋证；根据其症状及舌脉，诊断为热淋。
    该病中医方面首先需要和癃闭进行鉴别。淋证和癃闭均有小便量少、排尿困难等症状，主要区别在于每天排尿量。淋证每天排尿总量多，癃闭排尿量减少甚则无尿。《医学心悟》中记载：“淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”故二者不难鉴别。
    6种淋证（热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋）之间也需要鉴别。“六淋”均以主要症状命名，容易区分。西医方面，根据患者病史、症状及辅助检查结果，可知该病属于西医学的慢性尿路感染。

病例启示

   热淋主要由湿热蕴结下焦，膀胱气化失司所致，故治疗热淋应当清热、利湿、通淋。方选八正散加减，以清热泻火、利水通淋。
    方中去大黄，加天花粉，清热泻火、生津止渴；患者病发已月余，久病多瘀，且月经将至，用王不留行，取其利尿通淋的同时能活血通经；清热药大多性寒，且患者大便不成形，加炒山药健脾止泻。
    患者服药7剂后，除尿频尿急外，其余症状均有改善，但心情紧张、焦虑，并且月经已至，此时体内湿热较重，故应用黄连温胆汤合小柴胡汤加减。
    黄连温胆汤清热除烦、去燥化痰；小柴胡汤和解少阳枢机，调节肝经气血利于月经降泄。月经量少，加鸡血藤和红花，补血活血通经。
    三诊时，患者诸症明显改善，月经干净，偶感神疲乏力，方选黄芪甘草汤合半夏泻心汤加减。
    黄芪甘草汤出自王清任《医林改错》，书中记载：“黄芪甘草汤治老年人溺尿，玉茎痛如刀割，不论年月深久，立效。”该方具有大补元气、清热解毒、和中止痛等功效。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，能辛开苦降、寒热平调、消痞散结，为调和肝脾的经典药方。患者神疲乏力，故加仙鹤草与方中大枣同用，取其补虚之功。
    纵观整个治疗过程可知，患者初诊时病已月余，心情焦虑、急躁，急则治其标故而选用具有清热泻火通淋功效的八正散随症加减；二诊时不适症状减轻，但湿热仍存在，且适逢经期，在治疗女性患者时要注意顾护月经，故用黄连温胆汤合小柴胡汤加减，清热除烦、和解少阳；三诊时症状基本痊愈，清热利湿药多用伤阴，遵循中病即止的原则，应用黄芪甘草汤补虚、解毒、止痛；清热利湿药伤脾胃，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃功能强健，有利于疾病的康复。半夏泻心汤能调和肝脾、胃肠，促进脏腑功能的恢复。因此，在治疗疾病时，要牢牢把握急则治其标、缓则治其本的原则。
 （作者供职于河南省中医院）