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证中之证与证外之证，注意其杂 |
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辨证思维六要素① 作为一名医生，不但要有扎实的理论知识，还要有丰富的临床经验。临床治疗的标准是疗效，而疗效就是检验医生技能的标尺。如果医生说得天花乱坠，但治不好病，无异于纸上谈兵。诚然，医生也不可能把每种疾病都治愈，但要看医者治疗是否得当，医应知之。医生应竭力避免治疗失当。那么，要如何避免治疗失当呢？一是要有高度的责任心，二是要在技术上精益求精。
从另一方面来讲，患者也有选医的问题。一般来说，患者有病乱投医，心情是可以理解的，但若投错了医（如庸医、假医），会造成不良后果。明代张景岳曾说：“病有缓急，效有迟速。若以迟病而求速效，则未免易医，易医多则高明本少，庸浅极多，少不胜多，事必败矣。”“但知见医求医，而不知医之为医，亦可悲矣。”“病不贵于能延医，而贵于能延真医。”临床功夫是多方面的，笔者觉得辨证识病和遣方用药最为重要。
证是对疾病过程中一定阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力强弱等本质的概括，而辨证识病是中医学术的重要组成部分，舍去辨证识病就难以给予正确的治疗。清代林佩琴说：“治病之难在于识病，而识病之难在于辨证。”由此可见，辨证是至关重要的。也可以说，辨证是中医理论和临床经验的集中体现，辨证正确与否是疗效好坏的关键。辨证也是中医特色的具体体现，是任何现代仪器所不能取代的，将会永远存在下去，失去辨证；就意味着失去了中医的灵魂。
辨证说起来容易，做起来可就不那么容易了，如果没有丰富经验，是难以做到的。
笔者依据感悟，归纳出辨证思维六要素，供临床参考。
证中之证与证外之证，注意其杂。辨证中之证，即是临证时注意抓主证。
所谓主证，可以是一个症状，也可能是几个症状。这一个症状或几个症状是疾病的中心环节，它既是辨证的要点，又是治疗的重点。抓主证可以从3个方面着手：一是有些患者只有一个病症，但伴有许多症状，比如失眠患者往往有心烦心慌、头晕耳鸣等，很显然，失眠是其主证。二是有些患者说出一大堆症状，觉得浑身都是病，就是说不出什么是主证。对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主证。三是患者同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之？《素问·标本病传论》记载：“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”因此，要根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，做出恰当处理。同时，辨证必须“到位”，如一个患者，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏、何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹证。兼证有时与主证一致，有时不一致，甚或是相反，既要主次分明，又要统筹兼顾。辨证中之证与证外之证，也是中医辨证整体观的具体体现。
下面举一则病案来说明如何辨证。
赵某，女性，18岁，月经淋漓不断5年，曾在多家医院进行诊治，无效，到笔者所在医院就诊。患者12岁月经初潮，13岁到现在月经淋漓不断（每天都有），量时多时少，经色暗；膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，多梦易醒，大便带血，小便正常；冬季怕寒，手足凉，病情加重；舌质红有瘀斑，苔薄白，脉芤；易过敏，特别是对油漆敏感。
超声波检查结果显示双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。
诊断：崩漏。由脾肾亏虚，冲任失固所致。
处方：川续断炭10克，山茱萸15克，茜草炭10克，煅海螵蛸30克，阿胶10克（烊化），干姜炭10克，党参15克。共7剂，水煎，每天服用1剂。
二诊：患者服上药后，月经已干净5天，服药期间自觉每天总有欲大便感，且大便不成形，每天2次；腰酸，腰两侧胁下气多上下窜；失气多。现感冒已3天，纳差，小便可，白带稍多，色稍黄，舌质暗红有瘀斑，苔白腻，脉沉弱。原方基础上加炒山药30克，炒杜仲10克，炒麦芽20克，麦门冬15克。共10剂，水煎，每天服用1剂。
治感冒方：金银花10克，连翘10克，竹叶10克，荆芥10克，牛蒡子10克，薄荷10克，桔梗10克，芦根30克，前胡10克，甘草6克，黄芩10克。共2剂，水煎服。
三诊：患者服药8剂后，月经又至，色鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感、胀感，大便不成形，小便可，舌质暗红，有瘀斑，苔薄，脉沉弱。
处方：熟地黄炭30克，荆芥炭10克，制何首乌30克，茜草炭10克，煅海螵蛸30克，阿胶10克（烊化），干姜炭10克，山茱萸10克，党参10克，小麦30克，地榆炭30克，乌梅炭10克。共6剂，水煎，每天服用1剂。
四诊：患者服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑；双膝关节以下发凉，手心热，咽腔疼痛，面部、头部有多个疖子；腹部胀气，下午明显；舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
处方：炒白术10克，生黄芪15克，茯神10克，党参10克，远志10克，炒酸枣仁20克，龙眼肉10克（另煎），制何首乌10克，木香6克，栀子10克，黄芩10克，生地黄20克，茜草炭10克，煅海螵蛸30克，炙甘草6克。共6剂，水煎，每天1剂。
该患者素体肾气不足，封藏不固，冲任失摄，以致自月经初潮以来，淋漓不断达5年之久，痛苦异常。观前医用药，清热凉血者有之，补肾固冲者有之，健脾补肾者有之，均未见效。笔者细审患者经量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷，病情加重，乃为脾肾亏虚，冲任失固，且有血虚血瘀之候。以川续断炭、山茱萸补肝肾；党参、干姜炭温阳健脾；茜草炭、煅海螵蛸收敛止血；阿胶补血止血。且多炭用，取其一药双效。方中药少，效专力宏，单刀直入，迅见效果。之后补肝肾，继续治疗。辨证之时注意“手心热、入睡困难、易醒”是由肾虚失固、淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，即辨证外之证，注意其杂。方以四乌贼骨一藘茹丸和胶姜汤为主进行加味。胶姜汤治妇人陷经，漏下黑不解者。陈修园赞之曰：“胶姜方阙症犹藏，漏下陷经黑色详，姜性温提胶养血，刚柔运化配阴阳。”故患者5年之漏，3剂起效，足见此方之妙。末方以归脾汤加入栀子、黄芩、生地黄，以清火宁血，有相得益彰之用。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）
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